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弱阳性报告怎么发准确率才是最高？
“术前四项”乙肝两对半、丙肝、艾滋、梅毒（HBsAg/HCV/HIV/TP）相关的传染病是国家重点关注的法定传染病，也是病人入院、侵入性检查、输血、手术等方案执行前的必备步骤。“术前四项”病原体血清学检测结果的特点是“非黑即白，非有即无”，容易给患者造成“一锤定音”的假象。所以其检验结果的重要性对临床和患者来说不言而喻。
而“弱阳性”的结果，又是检验科避不开的“几多愁”，这个结果怎么发才更准确？让我们一起来听听专家的意见：
弱阳性问题怎么处理？
Q：弱阳性（假阳性）问题困扰多家医院，我们单位是如何处理这类结果的？
A：弱阳性的问题不同项目我们处理方式不一样：
1
HBsAg
我单位HBsAg检测流程见下图：
图1
★段注：当“乙肝两对半”后四项出现3,5阳时，HBsAg“真阳性”可能性较大；出现4,5阳或单5阳时，存在HBsAg“真阳性”的可能；其他模式“真阳性”概率较小。出现以上可疑结果，建议与临床沟通，按需随访，如有必要也可请临床专家会诊，做核酸以确定感染状态和治疗方案。
HBsAg弱阳性结果是常见现象，我们每天都能遇到。遇到弱阳性结果，我们主要看复查结果和临床诊断来判断该样本是真阳性还是假阳性。弱阳性“真阳性”结果多见于无症状的乙肝病毒携带者、核苷酸类治疗中乙肝患者、早期感染、新生儿注射疫苗后等。
2
HIV
我单位HIV检测流程见下图：
图2
当HIV出现弱阳性结果时，我们一般是重新离心，然后用原方法学和第二种方法学分别复测，再根据上图进行判断是否外送疾病预防控制中心（CDC）。
3
梅毒
梅毒项目实验室检测包括病原学和血清学两种。病原学检测在普通的临床实验室应用并不多，因为梅毒螺旋体很难培养。血清学检测，又分为非特异性抗体检测和特异性抗体检测。
图3
Q1：梅毒非特异性抗体检测与特异性抗体检测的区别是什么？
患者感染梅毒螺旋体后，被损害的宿主细胞及梅毒螺旋体本身释放的类脂质物质，可以引起宿主产生抗类脂质抗体。目前依然认为其滴度与活动性有关。
我们检验科常用的非特异性抗体试验（TRUST/RPR）检测的就是这种抗体。虽然不是针对梅毒螺旋体抗原，但其能反映梅毒的活动性，并且可以监测治疗效果。
特异性抗体检测所用的材料是梅毒特异性抗原。如化学发光免疫分析（CLIA）用的是基因重组TP抗原；螺旋体抗体检测（TPPA）用的是精制的梅毒螺旋体菌体抗原；还有临床使用较少的FTA-ABS和WB。从方法学的角度来看，都具有更强的特异性。
Q2：目前梅毒检测方法和流程非常多，该如何选择？
梅毒筛查在国际上有三种流程。最早是传统流程，现在推荐反向流程和欧洲疾病预防控制中心（ECDC）流程。我们在用的流程是在（ECDC）推荐的流程上做了优化，更适合于本单位的实际情况。以下是三种常规流程供参考：
图4
我单位TP检测流程见下图：
图5
★段注：TPAb（+）、TPPA（-）时，应在报告单上备注：TPPA结果为阴性，TPAb结果为灰区/阳性，建议临床结合临床表现判断。
4
HCV
我单位HCV检测流程见下图：
图6
★段报告模式如下图：
图7
HCV-Ab弱阳性结果比较常见，是因为HCV-Ab的灰区范围比较宽。当出现弱阳性结果复查仍为弱阳性的，可报告阳性，并备注“已复查”。即使是这样，也不排除存在“假阳性”的可能性。所以遇到“弱阳性”结果，无论是“复查结果同阳性”，亦或是“两阳一阴”，如果要确定是否现症感染，还是要做核酸RNA定量检测或免疫印迹检测来确认。这是目前HCV抗体检测所存在的局限性。
漏检问题如何控制？
Q：漏检问题比较难发现，我们对此是怎么控制的？
1
漏检问题主要发生在HBsAg上
HBsAg由于其突变位点多、突变率高，多数单位使用一段时间后，都能够发现几例漏检样本。我们要做的就是尽可能选择包被突变株较多的品牌使用，减少这种风险的发生。这也是为什么推荐大家使用磁微粒平台，尤其是肝病科和透析患者样本，应尽量上发光平台。发光平台的磁微粒可以包被更多的突变株（至少10种），而酶免平台仅能够包被3种突变株，差距还是比较明显的。
2
梅毒项目也能见偶发的漏检
据我了解，现在梅毒试剂盒主要包被的是N15/N17/N47三个片段，有些早期现症梅毒感染者确实会测出阴性的结果，这时候临床对患者的诊断不能仅仅依赖检验报告，还有更多的临床症状可以参考，比如：是否有①硬下疳；②腹股沟淋巴结肿大；③皮肤黏膜损害等。这种情况可以同临床医生提前做好沟通，由临床医生做综合判断。有临床诊断或临床表现的阴性测定结果，需要多个平台验证，非特异性梅毒抗体检测需稀释测定，避免前带现象造成的假阴性。
专家简介
黄珺
免疫学硕士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院副主任技师，免疫室主管。
浙江省医师协会检验医师分会自身免疫性疾病学组副组长；浙江省医学会临床免疫检验学组组员。
主要从事感染免疫和自身免疫方面的医疗、教学和科研工作。主持及主研浙江省科技厅、浙江省卫健委课题项目、浙江省中医药科研基金项目6项，参与国家级、省部级科研课题十余项。发表核心及SCI论文十余篇。获得浙江省科学技术进步奖二等奖一项。
参考资料：
[1]《乙肝诊断标准》，WS 299-2008。
[2]《全国艾滋病检测技术规范2020版》。
[3]《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》中华人民共和国卫生行业标准，WS293-2019。
[4]Marc Pitasi.Performance of an Alternative HIV Diagnostic Algorithm Including HIV-1 RNA Viral Load Compared to the CDC/APHL Laboratory Diagnostic Algorithm[R].March 26,2019.
[5]《丙型肝炎病毒实验室检测技术规范》（2010版）
[6]王千秋等,《梅毒感染诊疗指南》,中华皮肤科杂志,2014,(47):5。
[7]张晓红等,化学发光法检测梅毒特异性抗体在临床筛查试验中的应用评价,中华检验医学杂志,2014,(37):780-783。
本文首发：检验医学网
本文作者：黄珺 代广卫
责任编辑：戴戴 章丽
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