降低心血管事件风险，鱼油还要不要吃，到底怎么吃？

▎药明康德内容团队编辑

过去几十年中，人们在Omega-3脂肪酸是否有利于心血管获益方面的争论不断。近期，哈佛医学院Deepak L. Bhatt教授团队在《柳叶刀》旗下期刊EClincialMedicine发表研究，全面回顾了目前有关Omega-3脂肪酸的高质量证据；美国心脏病学会（ACC）发布新指南，针对持续性高甘油三酯（TG）患者降低心血管风险，也提出了Omega-3脂肪酸的应用建议。让我们来一起看看最新研究和指南都是怎么说的。

根据目前的认知，Omega-3脂肪酸中包含的二十二碳六烯酸（DHA）和二十碳五烯酸（EPA）这两种成分，主要通过降低甘油三酯（TG）水平、稳定细胞膜、抗血栓、减少炎症等机制帮助降低各种心血管事件风险。

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全球范围，针对Omega-3的相关研究层出不穷，但最后得出的结果则是大相径庭——早在2007年来自日本的JELIS研究发现，在高胆固醇患者中，EPA能降低心血管事件风险。2018年，由哈佛大学教授领衔的另一个大型研究REDUCE-IT同样证实大剂量高纯度的EPA（4 g/天），能在他汀类药物治疗的基础上进一步降低心血管主要终点事件，相关研究结果刊登在《新英格兰医学杂志》引起巨大关注。

基于这项研究结果，美国FDA批准一款高纯度EPA鱼油制剂Vascepa降低心血管事件风险的适应证（CRR）。Vascepa是一款单分子产品，是Omega-3脂肪酸中EPA成分高度纯化的乙酯（IPE），2012年FDA批准其作为联合治疗药物，用于降低患有严重甘油三酯血症的成年患者的TG水平，2019年又批准其作为最大限度耐受他汀类药物的联合用药，用于降低心血管高危患者的持续心血管风险。一时间，“Omega-3脂肪酸”的概念被再次带入大众视野。

然而，与REDUCE-IT几乎同期公布的研究，包括研究糖尿病患者心血管风险的ASCEND试验，以及Omega-3和维生素D联用的VITAL试验则未得到相似结果；2020年一项探讨高剂量Omega-3对高风险人群心血管事件影响的STRENGTH研究结果也并不如意，研究使用Omega-3脂肪酸4 g/天，但结果并未发现任何心血管获益。 这再次将关于Omega-3的议题带到扑朔迷离的境地。

降低心血管事件风险，鱼油到底行不行？

近期，REDUCE-IT研究负责人，Deepak L. Bhatt教授在《柳叶刀》子刊EClinicalMedicine上发表了关于Omega-3脂肪酸的最新Meta分析，汇总2021年之前总共38项关于EPA单成分或EPA+DHA组合方案的随机对照研究，以主要心血管事件（如心血管死亡、非致死性心血管结局、出血或房颤等）为重点做了详细分析，其中就包括JELIS研究、ASCEND研究、VITAL研究、REDUCE-IT研究、STRENGTH研究、OMEMI研究等。

截图来源：EClincialMedicine

在所有的38项研究中，EPE-A、JELIS、Nosaka et al、REDUCE-IT四项研究采用单一EPA成分，共涉及13702例参与者，其他34项研究采用EPA+DHA成分。结果显示，不同研究得到结果不同，或与采用不同成分的Omega-3脂肪酸有关，在降低心血管事件风险方面，单一EPA成分或比EPA+DHA成分更优。

本次的Meta分析统计的38项研究共计包括14.9万例参与者。经分析汇总各项研究后发现，Omega-3脂肪酸能显著降低心血管死亡（RR 0.93，95%CI 0.88-0.98，P =0.01） ，降低非致死性心梗（RR 0.87，95%CI 0.81-0.93，P =0.0001），降低冠脉事件（RR 0.91，95%CI 0.87-0.96，P =0.0002），降低主要心血管事件（MACE）（RR 0.95，95%CI 0.92-0.98，P =0.002），降低血运重建（RR 0.91，95%CI 0.87-0.95，P =0.0001）。

除此之外，使用单一EPA的试验在心血管获益方面的数据更优。除Bhatt教授主导的REDUCE-IT研究表明高度纯化的二十碳五烯酸乙酯（IPE）可显著降低MACE相对风险高达25%之外，其他研究也表明，单一EPA能降低MACE相对风险23%。

Bhatt教授总结表示，在心血管领域，REDUCE-IT是关于EPA机制最大规模以及设计最缜密的研究，开启了心血管疾病防治的新纪元，除此之外，也有不少研究印证了REDUCE-IT的成果，“我们现在已经能看到更全面的证据证明EPA在预防心血管疾病方面的获益。”

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分析结果提示，虽然都是来源于Omega-3脂肪酸中的成分，但EPA和DHA在生物学上有着重要的区别，两者不同的化学性质影响造成其稳定性、对胆固醇分子和细胞膜的作用强度存在差异。

中国也有相关专家分析，根据目前的发现，EPA在降低甘油三酯（TG）的同时不会升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），而DHA在降低TG的同时会增高LDL-C。而LDL-C升高会诱发包括心梗、脑梗等心血管风险。这也许就印证了不同纯度的Omega-3脂肪酸相关研究结论有很大不同的部分原因。

目前，还未有任何探讨单独使用DHA对心血管事件影响的研究，Bhatt教授则倡议研究人员在不同的临床环境中进一步探索EPA对心血管影响的作用机制。中国相关专家提到，评估Omega-3脂肪酸对动脉粥样硬化斑块影响的EVAPORATE研究和CHERRY研究，两项研究都表明EPA对冠脉斑块具有逆转的作用。有评论认为，EPA在改善动脉斑块方面的证据或许也揭示了其在降低心血事件风险方面的作用机制。

截图来源：JACC

另外，值得关注的是，近期《美国心脏病学会杂志》（JACC）在线发布的关于持续性高TG患者降低心血管风险临床指南，同样也表达了与本次Meta研究类似的意见。

指南指出，联合使用低剂量Omega-3脂肪酸与他汀类药物，无论对健康人或心血管风险高危人群的一级或二级预防均可能带来获益，此外，单独使用EPA以及纯化EPA（IPE）或可减少主要心血管事件。指南强调，可使用高剂量处方Omega-3脂肪酸而不是非处方剂量鱼油帮助治疗高TG，可使用纯EPA作为IPE，以减少轻中度TG持续升高及伴有心血管风险和糖尿病患者的心血管事件。

题图来源：123RF

参考资料

[1] https://naturalpractitionermag.com/meta-analysis-finds-that-omega-3-fatty-acids-improved-cardiovascular-outcomes/

[2] Safi U. Khan, et al.,(2021). Effect of omega-3 fatty acids on cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine, DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.100997

[3] https://mp.weixin.qq.com/s/a1Rg8_q5-0Z2DwOR2qJrFA

[4] 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021.

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