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虽然病原体很多，但是很多细菌感染CT没有特异性表现，临床表现也没有特异性表现。但是，部分患者还是有一定的特点和线索。
看图认肺炎已经进行到第三期啦~
根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》，社区获得性肺炎病原体分布：肺炎支原体和肺炎链球菌最常见，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金葡菌。还有卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌则很少见。
虽然病原体很多，但是很多细菌感染CT没有特异性表现，临床表现也没有特异性表现。但是，部分患者还是有一定的特点和线索。
先看一例！
例1，患者急性起病，高热、寒战、咳铁锈色痰、气促。
图1
不用说，大叶性肺炎，首先考虑肺炎链球菌。
虽然肺炎克雷伯杆菌、军团菌等也会表现为大叶性肺炎，但是相对可能性小。
假如病情进展，出现空洞，那么几乎可以否定肺炎链球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（《内科学》，第八版，44页）。
图2
注意！大叶性肺炎边缘模糊，不规则，假如病灶边缘清楚，病灶收缩，形状规则，比如呈S形，那就不是大叶性肺炎，是肺不张，要警惕肺癌！
图3
再看一例！
例2，患者干咳，咽痛2周。血白细胞不高。
图4
病灶上叶，形态相对单一，肺结核的可能性小。肺炎患者树芽征，支原体肺炎相对多见。对比左侧，右侧支气管壁有增厚。病灶多、症状轻、血白细胞不高。综合考虑，支原体肺炎。
典型支原体肺炎影像学：上肺或者双肺常见，小叶中心结节、树芽征、磨玻璃影、支气管壁增厚、病灶进展，则实变。
参考《社区获得性肺炎指南（2016）》，树芽征支原体肺炎常见，磨玻璃影支原体肺炎、病毒性肺炎常见。
如下，患者干咳，无发热。
图5
磨玻璃进展实变，症状轻，考虑支原体肺炎。
假如是病毒性肺炎，则几乎会发热。病情进展快，呼吸困难等。
再再看一例！
例3，中年女性，高热、咳脓痰10余天、伴气促、偶尔痰中带血。
图6
头孢曲松，不能覆盖铜绿假单胞菌（头孢哌酮可以覆盖）。出现空洞，支原体肺炎、肺炎链球菌肺炎的可能性微乎其微，排除。
图7
结合痰培养、穿刺液培养，均为铜绿假单胞菌。
患者没有误吸，厌氧菌可能性小；没有糖尿病、长期口服激素等等免疫力低下的情况，曲霉菌可能性小。
综合考虑，诊断铜绿假单胞菌肺炎。
G-杆菌，比如绿脓杆菌等，容易引起坏死性肺炎：肺组织结构破坏、坏死、空洞等病变。
举这个例子，不是想说CT可以看出这是绿脓杆菌，而是想说，肺部实变、空洞、坏死，要考虑绿脓杆菌等G-杆菌。这个时候，什么肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌，可能性小，统统闪开站一边。
《内科学》第八版，44页，军团菌不会形成空洞。军团菌，听着名字很阳刚，实乃：革兰阴性杆菌。但是，很奇怪，很多全国知名专家写的论文，又说会形成空洞！这是个很有意思的现象！
最后一例！
例4，患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。
查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。
图8
发热，呼吸困难，多发斑片影，考虑肺部感染。
病情进展快，肿瘤、结核基本排除。
使用激素，有可能是曲霉，但是曲霉相对少见，没有空洞，没有新月征，也不支持，莫西沙星治疗好转，排除。
双肺多发、肺炎链球菌排除。
病情进展快，很快呼吸衰竭，支原体可能性也很小，非常小。
患者体温40度，脉搏才97次/分，很明显：相对缓脉！伤寒？白细胞升高，不像。哪个肺部感染会相对缓脉？答曰：军团菌。
患者低钠血症，那个肺部感染会低钠血症？答曰：没有进食困难的话，没有使用利尿剂等等情况下，军团菌会引起低钠血症！
患者哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。哌拉西林他唑巴坦对哪个常见细菌无效？答曰：军团菌、耐甲氧西林金葡菌、支原体等。万古霉素对那个常见细菌无效？答曰：军团菌、支原体等，以及G-菌。
军团菌，哌拉西林他唑巴坦、万古霉素都不能对付。
《社区获得性肺炎指南（2016）》，那个细菌感染50%的患者会呼吸衰竭住重症加强护理病房（ICU）？答曰：军团菌。
患者嗜肺军团菌血清型3型抗体升高，且逐渐升高4倍。莫西沙星治疗有效。
最终诊断：军团菌肺炎。
另外，军团菌还有一个特点：临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。
军团菌肺炎可以引起少至中等量的胸腔积液，但是两侧胸腔积液，或者大量胸腔积液，不支持军团菌肺炎的诊断。
小结
不同细菌性肺炎，有不同的特点，虽然很多时候不容易鉴别，但是，部分患者，掌握其临床特点，可以早期发现线索！
因为长篇阔论，大家看了昏睡，不容易记住，我只讲一些很有特点的东西，易懂易记。说多了就变成枯燥的大部头书籍了。
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参考文献：
[1]张晓晔, 张伟, 朱敏,等. 成人支原体肺炎的CT影像表现[J]. 中国医学影像技术, 2007, 23(7):1026-1029.
[2]王宏伟, 丁长伟, 杨军浩. 支原体肺炎的CT表现[J]. 中国医学影像技术, 2005, 21(2):292-294.
[3]高蔚, 肖永龙, 施斌,等. 铜绿假单胞菌所致社区获得性肺炎2例报告并文献复习[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(6):413-418.
[4]丁仁彧, 梁英健, 章志丹,等. 医院内获得性重症军团菌肺炎三例诊治体会并文献复习[J]. 中华内科杂志, 2008, 47(8):674-676.
本文来源：医学界呼吸频道
本文作者：孙丹雄
责任编辑：戴戴 章丽
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