结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率在男性和女性肿瘤中分别是第4位和第3位。基于目前筛查意识的缺失，有多半数人群在确诊时即为晚期。确诊时，医生常常会在制定治疗方案前推荐患者朋友们进行一项称为“基因检测”的项目。虽然耳熟能详，但谈及一些细节时，往往令大家摸不着头绪。
为什么现在结直肠癌患者需要进行基因检测呢？追究其根源，这与结直肠癌精准医学和靶向治疗的发展息息相关。生存最大化是晚期肿瘤治疗的目的，而没有基因和靶点信息，则很难确定患者的最佳治疗方案。
结直肠癌患者需要检测的基因有哪些？
样本是基因检测的基础。临床上，以组织和血液最为常用。到底选用哪种呢？目前是“优势互补”原则。组织是“金标准”但具有创伤性，而血液样本相对无创、容易获得、可动态监测，对体力状况不佳的患者，可谓是一种很好的替代选择。
拿到样本以后，医生会根据患者情况和指南推荐，通过相应的检测平台，如PCR（聚合酶链反应polymeRASe chain reaction）、FISH(荧光原位杂交技术 fluorescence in situ hybridization) 等传统检测方法，以及Next generation sequencing (NGS，高通量测序 High throughput sequencing）等新一代检测手段进行基因检测。与传统方法相比，Next generation sequencing (NGS)更高效，能一次检测多种基因变异情况。
有了样本和检测手段，我们要检测哪些基因呢？这与大肠癌患者个体化诊疗方案的选择有关。通常，医生会首先推荐必选基因的检测。这包括两类：一类是微卫星不稳定/错配修复（MSI/MMR）检测，另一类是RAS家族，如KRAS、NRAS、BRAF基因的检测。
还有一些基因是可选的检测靶点。这包括通过血液样本取得ctDNA对RAS及相关基因的检测，如NTRK、HER-2、EGFR等变异情况。这些标记物检测虽没有以上必选基因检测对患者治疗选择的意义大，但有很好的参考价值，有条件的情况下，可以尝试。
那什么时候要进行基因检测呢？对早中期（I~III期）可手术结直肠癌，在术前、术后阶段，可方便采集血液，进行无创检测评估。而手术中取得的组织样本，因为能更精准反应肿瘤状况，应对必选基因进行检测，来指导辅助治疗。对转移性结直肠癌患者，因不可手术，应在全身综合治疗前，仔细评估必选基因和部分可选基因突变情况，治疗前、治疗过程中均可采用获得的肿瘤组织样本进行必选基因检测（金标准），也可采用无创的血液检测手段，来动态随访基因突变情况。
基因检测可以为结直肠癌患者的靶向治疗提供哪些指导？
诊断的目的是治疗。究竟基因检测能为靶向治疗带来哪些指导意义呢？
1、疗效预测
如对II期结直肠癌，如果基因组呈现高度不稳定（MSI-H），一般认为氟尿嘧啶类药物辅助治疗不能为患者带来获益，这时医生就不会推荐术后患者选用这种药物了。RAS突变与肿瘤生长、疾病进展有关，不存在RAS和BRAF突变的患者，更能从EGFR单抗（如西妥昔单抗）治疗中获益。而存在BRAFV600E突变的患者，也不必担心，目前已有针对这一通路的抑制剂，或采用EGFR单抗两药或三药联合方案。
2、预后评估
评判结直肠癌患者预后好不好，有十大标准。其中，基因检测占了4个：MSI、NRAS、KRAS、BRAF突变情况。MSI-H的患者预后往往具有优势，而与肿瘤生长、增殖相关的RAS家族突变，则提示预后不良。
3、动态检测
肿瘤非常狡猾，会向着有利于自身生长的方向不断突变和进化，因此进行动态的基因检测，实时了解关键基因的突变情况就显得十分重要。血液样本获取的便捷，使动态检测成为可能。可手术患者可在术前、术中、术后动态检测，而晚期不可手术患者，在进行全身治疗前、治疗过程中、治疗进展开启后线治疗前，均可通过血液样本评估肿瘤状况，实时指导肿瘤的个体化治疗。
4、全程管理
基于疗效预测、预后评估、动态检测，可实现对肿瘤患者的全面评估和管理，为患者个体化治疗方案的选择“排兵布阵”。
基因检测可以为结直肠癌患者的免疫治疗提供哪些指导？
2013年开启了肿瘤的免疫治疗时代，基因检测对结直肠癌患者免疫治疗的价值是如何体现呢？
疗效预测及预后评估方面，对转移性结直肠癌，MSI-H或不存在MMR突变（dMMR）者，机体免疫反应容易激发，更能从抗PD-1/PD-L1免疫治疗中获益。肿瘤突变负荷（TMB）高、POLE/POLD突变也提示免疫治疗疗效好；而B2M、JAK1/2、STK11、PTEN这些基因突变会影响PD-L1表达和机体免疫功能的发挥，提示疗效不好。对晚期转移性结直肠癌患者，在全身性一线治疗方案确定前进行免疫治疗疗效标志物检测，有助于最佳治疗方案的选择。
看完这些，相信大家已经了解了结直肠癌患者进行基因检测的意义。这些检测可以将患者群体进行“分子归类”，医生根据患者归类结果和其他实际情况，为患者推荐最合适、最个体化的靶向治疗策略。患者朋友们应和主治医生多做交流，拿到最适合自己的治疗方案。
参考文献：中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会.结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识.临床肿瘤学杂志,2021,3(26):253-263.
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