我太难了！术前发现小腿肌间静脉血栓，到底要不要停手术？

*仅供医学专业人士阅读参考

一起学习。

前段时间，

无意中听到一位同事，

在电话里和外科医生艰难地解释

“股浅静脉血栓是深静脉血栓啊！”

那场景真是太好笑了。

不过，

今天真心有个问题向大家请教一下，

对于术前检查发现的孤立性肌间静脉血栓，

大家平时都是怎么处理的？

停手术吧，增加住院时间。

不停手术吧，又担心栓子问题。

放滤网吧，感觉又不值得。

一、几个概念

在小腿肌间静脉血栓这个问题上，

有一个概念应该是明确的，

小腿肌间静脉血栓属于深静脉血栓。

下肢静脉系统分为浅静脉和深静脉系统，

浅静脉位于皮下组织内，

而深静脉位于深层肌肉间隙和肌肉内部。

而我们平常所说小腿肌间静脉血栓，

就是指局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓。

小腿肌间静脉

在腓肠肌和比目鱼肌中，

交织成静脉丛和静脉窦，

随后汇入胫后静脉、腓静脉和腘静脉，

最终汇入近端深静脉。

因此，

小腿肌间静脉血栓

存在向近心端蔓延的可能，

从而导致近端深静脉血栓和肺栓塞，

在临床工作中，

也需要引起我们的重视。

二、问题所在

随着术前下肢超声检查的普及，

孤立性小腿肌间静脉血栓

在术前的检出率越来越高。

但怎么处理它，

却还是一个麻烦的问题。

因为它虽然如我们所说属于深静脉血栓，

但又属于远端深静脉血栓。

不同于近端深静脉血栓，

对于孤立性小腿肌间静脉血栓

的临床意义和治疗方案，

国内外尚未达成共识。

鉴于医院的会诊制度，

我们术前发现血栓后，

通常会请介入科或血管外科会诊，

而这些非手术科室，

通常认为孤立性小腿肌间静脉血栓

发生肺栓塞的风险低，

不需要放置滤网，

甚至有的认为无需抗凝治疗。

确实，

近端深静脉血栓导致肺栓塞的风险高、危害大。

因此大家的意见都是统一的，

如果患者没有抗凝的禁忌，

无论患者是否存在症状都需要抗凝治疗，

围术期通常需要放置下腔滤网。

但对于孤立性的远端深静脉血栓，

尤其是小腿肌间静脉血栓，

情况则要复杂的多。

不进行抗凝的主要证据来源于

2016年美国胸科医师学会（ACCP）的指南，

以及 2016年发表在《Lancet Haematol》上的CACTUS研究。

2016年ACCP颁布了

关于《孤立行远端深静脉血栓治疗》的指南

指出无严重症状或血栓扩展危险因素者，

建议连续影像学检查2周（2C级）；

如果血栓没有扩展，

则不建议抗凝治疗（1B）；

如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，

建议抗凝治疗（2C）；

如果血栓延伸到近端静脉，

建议抗凝治疗（1B）；

有严重症状或血栓扩展危险因素者，

建议抗凝治疗（2C级）。

而CACTUS研究更是指出，

对于有症状的肌间静脉血栓，

那曲肝素抗凝6周跟安慰剂对比，

在血栓扩展和其他血栓事件预防方面，

没有优势，

反而增加出血的风险。

三、我们怎么办

既然指南和RCT研究都指出，

抗凝没有好处，

反而会带来出血风险，

那我们术前发现小腿肌间静脉血栓，

是不是就可以不用管了呢？

对此我们还是持谨慎态度的，

如开篇所说，

小腿肌间静脉血栓存在向近心端蔓延的可能，

或者有发生肺栓塞的风险（约15%），

因此也是一个不可忽视的问题。

而不管是ACCP指南还是CACTUS研究，

针对的都是低风险的患者，

CACTUS研究的排除标准包括了，

那些既往有过血栓的患者，

以及肿瘤患者或者存在危险因素，

需要预防血栓的患者，

如果患者能够达到CACTUS的入组标准，

那可以不抗凝治疗。

但对于术前的住院患者来说，

这几乎是不可能的。

就连文章的结论处也明确写着，

结果不适用于血栓高风险患者，

例如既往有过血栓的患者，

或者肿瘤患者以及住院患者。

因此，

考虑到围术期诸多血栓形成高危因素，

我们或许可以参考欧洲心脏病学会（ESC）的推荐，

对于孤立远端DVT 患者，

复发风险较高者，

抗凝治疗方案应与近端 DVT 患者相同。

国内在2019年，

由上海市肺栓塞和深静脉血栓（VTE）防治联盟血管外科学组

也发布的《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》，

建议对于急性期孤立性远端深静脉血栓，

如果患者出血风险较低，

应当接受抗凝治疗，

如果合并抗凝禁忌时（例如围术期），

可考虑植入滤器。

四、小结

小腿肌间静脉血栓，

存在向近端蔓延以及发生肺栓塞的风险，

需要引起重视。

不过，

对于术前检查发现的急性期血栓，

到底是抗凝两周复查超声后再评估呢？

还是发现后直接放滤网然后手术？

或者是连滤网也不放，直接就手术？

快来留言区说说你们医院的经验吧，

我太难了

本文来源：知麻糖

责任编辑：茶茶

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