Come on，来和我一起做心血管麻醉！
阜外王剑辉❤️
前几天忙于心脏大会麻醉论坛的一些服务工作没来得及发推文。本次由阜外医院麻醉科主办的麻醉论坛请到了很多业界大咖讲解心血管麻醉领域的热点难点问题，相信无论是我这样心血管病专科工作者还是综合医院的麻醉大夫都会有很大的收获！如果没来得及观看直播的话，也可以收看回放，我会把回放链接放在本期内容最后
今天要和大家探讨的还是心功能和心输出量方面的内容。希望这个同样简单的病例能让大家对心脏的每博量和心排量有更直观的理解。心脏手术虽然看上去高大上，但涉及到的却无非是类似于“痛则不通通则不痛”这样朴实的原理。
这是一位71岁、身高150cm、体重60kg的阿姨，冠造示严重左主干+三支病变，拟行体外循环下搭桥手术。阿姨说她最大的愿望就是做完搭桥手术后能和老姐妹们一起去跳广场舞。
术前
术前检查化验没有什么特别特殊的。心脏超声如下：
术中
入室后心率50-60bpm之间，诱导后更慢，间有房性早搏，如下图所示。
静推654-2约2～4mg，给药后几乎没有任何反应。由于灌注压一直维持比较满意，因此很快转机，没有对其心率做进一步处理。
此时台上的外科管床大夫提供了一条信息，说阿姨入院前并没有长期口服大量的β受体阻滞剂的既往史，但其心率一直就差不多是这个样子，心率很慢并频发房早。
TIP1:
这种房性早搏一般被认为是自主窦性心率太慢，心房上的其它异位节律点兴奋性异常增高所致，处理方法可以采用静推654-2约2-4mg（阜外习惯用药，药效比较温和），适度提高窦性节率，多数可以打消掉异位的房性早搏。
那么问题来了
阿姨做完搭桥以后就一定能去跳广场舞了吗？
答案是不一定哦！
两种情况：
01
可以去
假设心率慢是由心肌缺血（窦房结由右冠窦房结支供血）造成的，搭桥改善心肌缺血后心率恢复自主调控性，那么CO=SV（45ml/min）*HR（60~100）=2700~4500ml(2.7~4.5L)/min，那么心排基本能满足跳舞的活动量需求。
02
不可以去
假设心率慢不是由于心肌缺血造成窦房结功能的一过性的抑制，而是因为长期的严重的心肌广泛缺血或者恰巧窦房结支冠脉严重狭窄，或者其它问题导致的电生理传导系统出现了不可逆的损伤，那么搭桥手术仅能改善其心绞痛分级的情况，而心功能分级情况仍然无法改善，因为CO=SV（45ml/min）*HR（50～60）=2250~2700ml(2.25~2.7L)/min，其心脏泵血功能仍然不能满足跳舞的活动量需求（尽管心肌不再缺血）
TIP2:
就像我上次推送里讲到的，冠心病病人如果没有多年反复心梗病史或者非常严重的心肌缺血，其心功能通常维护的比较好，就像这位阿姨左室舒张末直径（LVEDD）和EF值基本正常。
那么解读如何这个超声的结果，LVEDD41，EF61%不是挺好吗？
当然好：良好的心功能意味着心肌细胞没有因缺血而坏死纤维化，没有冬眠没有抑制，因而心脏有更多的功能储备、搭上桥后心肌供血立刻改善心脏整体立刻获益。
但是：也正由于其心肌收缩力一直保留，所以心脏维持了正常，甚至因为长期心绞痛自限活动而处于废用性偏小的状态，每博量不大，意味着其日常活动中如果要满足诸如跳广场舞这样的活动需要时，只能通过提高HR来增加CO。搭桥前阿姨的活动耐量不足被心绞痛（此时则适用于心肌缺血的心功能分级）所掩饰，所以当其心肌缺血改善后，如果自主调节的心率不能恢复，那么活动量上来后，其心输出量不足的症状就会显现（此时则适用于心衰的心功能分级），症状不会再表现为胸痛胸闷而可能表现为头晕乏力等。
术后
搭桥过程顺利，术后12小时拔管，48小时由术后监护室返回病房，恢复过程顺利。
复查超声可见LVEDD和EF得以持续保留，那么，大家能看出哪里有变化吗？是的，是这个左室心排量由2.3增加到了3.5，那么在左室每博量（SV）基本没有改变的情况下，是哪个变量增加了？没错，一定是心率！，阿姨的自主心率在术后恢复到了70-90次/min。那么，出院后阿姨可以和姐妹们一起去跳广场舞吗？答案应该是肯定的！
病例总结
1
CO=SV*HR
正常值：4～8L/min
左室小的病人（如小儿，或者成人的ASD、MS等左室废用性萎缩）每博量SV受限，CO主要依赖于HR的增加，该类病人术后常需积极使用正性肌力药物或者安置心外膜的起搏器，将HR稳定维护在较高水平以维持足够的CO；如果是非手术病人，在明确了其确实有窦缓或者各类影响HR的不可逆的情况，则需要放置心内膜下永久起搏器 ，以保证心排量及生活质量。
2
CI（心排指数）=CO/BSA（体表面积）
CI正常值：2.5～4L/min.m2
阿姨的BSA为1.59m2，术后其静息状态下CI=3.5/1.59=2.2L/min.m2
在不同病人之间，心排指数CI更具有临床诊断意义。
同样的心排量，如果是180cm90kg的大汉，心衰症状会严重很多。
3
该位患者术前的窦性心率减慢是由冠脉缺血导致，搭桥术后心肌（窦房结支）血供得到改善心率提高，因而一举双得，心绞痛分级和心功能分级情况同时得到大幅提高。
4
冠心病的搭桥手术和电生理的起搏器置入术，以及各类其它心脏手术，最终目的均是要提高心脏泵功能，保障和改善患者心排量，提高生活质量。
下面附上几张相关图片，供大家学习参考
体表面积参考值
BSA（体表面积）简易计算公式：
中国成年男性 BSA=0.00607H+0.0127W-0.0698
中国成年女性 BSA=0.00586H+0.0126W-0.0461
左室直径经线测量 及正常 参考值
冠脉窦房结支
附2:心脏大会麻醉论坛链接，心脏大会会务组整编后将可以收看到精彩回放：
https://live.liuwhw.com/liveview/783from_user=43850
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