尹小琴 | 湘雅医院核医学博士
李荣华 | 湘雅医院核医学检验技师
前 言
原发性阑尾癌是一种罕见的恶性肿瘤，在胃肠道肿瘤中占比不到0.5％[1]。阑尾癌的组织生物学异质性很大，整体而言，可大致分为结肠型腺癌、粘液性腺癌、杯状细胞腺癌（GCA）和神经内分泌癌四种类型，以及有无印戒细胞。阑尾癌无特殊临床症状，多偶然发现于阑尾炎术后的病理结果中，出现腹胀、腹痛等症状时，往往是伴发了腹膜转移所致[2-3]。
案例经过
患者李某，52岁男性，为我院职工，2012年08月体检中发现CEA值为5.83ng/mL，轻微高于正常上限，于当月多次来我科复查，结果在5.25-5.82ng/mL之间波动。肿瘤标志物其它项目均正常。
患者既往病史，曾患肺结核已治愈；发现高血压和糖尿病1年，目前均控制良好；无肝病、胃肠道炎症、外伤、感染及肿瘤史；肝肾功能及三大常规均正常；有20余年的吸烟史，目前1包/天。
因吸烟男性的CEA值普遍高于非吸烟者，初步考虑患者CEA轻微升高可能为吸烟所致，患者随即戒烟。因同为医务工作者,患者对CEA值升高警觉性高，每年定期来我科复查，2013年05月，CEA为5.98ng/mL；2014年多次复查，结果在7.10-9.48ng/mL之间波动；2015年01到03月，结果在10.21-13.57ng/mL之间波动。具体结果见下表：
综上所述2012-2015四年期间，患者戒烟后的CEA值不降反升，基本可排除CEA升高为吸烟所致。为明确CEA不断升高原因，患者先后进行了胃镜、肠镜及全身PET/CT检查，结果均为阴性。
2015年3月，患者再次复查肿瘤标志物12项，结果见下表：
除了CEA轻度升高外，另出现了CA199、CA242和铁蛋白的升高，再次复查肠镜，结果如下：
组织病检结果为：
诊断：阑尾癌。于2015年03月27日在全麻下行“右半结肠根治性切除术”，术后多次复查，CEA等肿瘤标志物均在正常范围内。具体结果见下图：
检验案例分析
癌胚抗原（CEA）是Gold和Freedman在1965年首次提出，由于最初仅在结肠癌症和胚胎组织中检测到该蛋白质，因此将其命名为癌胚抗原[4-5]。肝脏是CEA代谢的主要部位[6]，因此，所有可能导致肝功能受损的肝脏良、恶性疾病，通过削弱肝脏对CEA的清除作用，均可能会导致CEA的升高[6-7]。
除了肝脏疾病外，许多良性病变，包括胃肠道炎性病变、感染、外伤及肾功能不全等均可使血清CEA浓度适度升高[8]。所以针对轻微升高的CEA，首先要检查患者三大常规及肝肾功能，对上述良性疾病的排查，该患者三大常规及肝肾功能均正常且无相关病史，暂时排除这些疾病所致CEA升高。
2012-2015年，患者CEA呈持续上升趋势（期间CEA的轻微上下波动，考虑检验试剂批号不同所致的正常波动，总体趋势为稳定持续上升），而肿瘤标志物的其他项及三大常规与肝肾功能均正常，且患者在这期间进行了全身的PET/CT检查和多次肠镜均未见明显异常，直到出现了肿瘤标志物其他项目异常后再次肠镜发现阑尾结节，病检确定为阑尾癌。肿瘤切除后，患者CEA等肿瘤标志物恢复正常。
临床案例分析
一项对700名健康志愿者进行的研究发现，男性吸烟者的CEA中位数高于正常值，高于不吸烟者近2倍[9]。该患者有20年的吸烟史，所以不排除其CEA轻度升高可能为吸烟所致，建议其戒烟后复查，戒烟9个月后多次复查CEA值不降反升，因此该患者在暂时排除了可导致CEA轻度升高的不良因素后，CEA值呈缓慢持续上升趋势则不排除存在恶行病变的可能。
CEA升高最常见于结直肠癌，此外还被发现于结直肠癌以外的包括乳腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、食管癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、尿路恶性肿瘤和甲状腺髓样癌在内的其他肿瘤中[10]，患者多次进行肠镜检查，结果均为阴性，于是进一步进行全身PET/CT检查，结果如上所示，未见明显恶性征象。此后每年常规复查肿瘤标志物，直到另出现了肿瘤标志物其他项目的异常，患者再次进行了肠镜及病理检查确诊。
知识拓展
在整个疾病诊断过程中CEA只是轻微升高，这可能与其病理结果为低分化腺癌相关，因为多项研究均表明低分化腺癌产生的CEA浓度要显著低于中、高分化腺癌[11-12]。其次，可能与患者目前尚无肠梗阻等任何症状有关，因为肠梗阻本身会使胃肠道恶性肿瘤患者的CEA浓度升高[13]。
案例总结
CEA作为一种广谱的肿瘤标志物，虽然不是诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但它的稳定持续上升在恶性肿瘤尤其是腺癌的提示方面，仍具有重要的临床价值。所以对于临床出现的CEA轻度升高，在排除良性病变的情况下应予以密切的随访监测，以期能达到对肿瘤早期诊断的目的。
专家点评
这是一例比较少见的阑尾癌病历，其诊疗过程很有临床指导意义，再次印证了CEA对阑尾癌的辅助诊断作用。作者持续跟踪了患者4年（2012－2015年）的CEA浓度的变化趋势，并紧密结合患者的临床症状、相关的实验室检查，包括肝肾功能、血常规、肿瘤标志物，多次肠镜、甚至全身PET/CT检查，以求层层排除导致CEA升高的各种因素，直至多项肿瘤标志物升高，通过再次肠镜和病理检查最终确定阑尾癌。
在临床案例分析部分，作者阐述了肝功能正常与否，对CEA的在血中的浓度有直接影响，此外还提出胃肠道的炎性病变、感染、外伤、肾功能不全和吸烟可使血清CEA浓度适度升高。同时说明利用PET/CT对全身进行检查的必要性。
最后提出：对于出现的CEA轻度升高，在排除良性病变的情况外应予以密切的随访，以期能达到对肿瘤早期诊断的目的。该病例说明，在医学技术飞速发展的今天，各种高端检查林立，我们仍然不能忽视传统检查的价值，抓住蛛丝马迹，追踪观察，直至找到“元凶”。该病例逻辑思维清晰，分析环环相扣，总结比较全面。
参考文献
[1]McCusker ME, Coté TR, Clegg LX, et al. Primary malignant neoplasms of the appendix: a population-based study from the surveillance, epidemiology and end-results program, 1973–1998. Cancer 2002;94(12):3307–3312.
[2]Nitecki SS, Wolff BG, Schlinkert R,et al. The natural history of surgically treated primary adenocarcinoma of the appendix. Ann Surg 1994;219(1):51–57
[3]Kelly KJ. Management of Appendix Cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2015 Dec;28(4):247-55.
[4]Gold P, Freedman SO. Demonstration of tumor-specific antigens in human colonic carcinomata by immunological tolerance and absorption techniques. J Exp Med 1965;121:439–62.
[5]Gold P, Freedman SO. Specific carcinoembryonic antigens of the human digestive system. J Exp Med 1965;122:467–81.
[6]Thomas P, Toth CA, Saini KS, et al. The structure, metabolism and function of the carcinoembryonic antigen gene family. Biochim Biophys Acta 1990;1032:177–89.
[7]Begent RHJ. The value of carcinoembryonic antigen measurement in clinical practice. Ann Clin Biochem 1984;21:231–8.
[8]Loewenstein MS. Zarnchcck N. Carcinoembryonic antigen (CEA) levels in benign gastrointestinal disease states. Cancer 1978; 42, Suppl. 3: 1412-18.
[9]Wilson APM, van Dalen A, Sibley PEC,et al. Multicenter tumour marker reference range study. Anticancer Res 1999;19:2749–52.
[10]Begent RH. The value of carcinoembryonic antigen measurement in clinical practice. Ann Clin Biochem. 1984 Jul;21 ( Pt 4):231-8.
[11]Bhatnagar J, Tewari H, Bhatnagar M,et al. Comparison of carcinoembryonic antigen in tissue and serum with grade and stage of colon cancer. Anticancer Res 1999;19:2181–8.
[12]Goslin R, O’Brien MJ, Steele G,et al. Correlation of plasma CEA and CEA tissue staining in poorly differentiated colorectal cancer. Am J Med 1981;71: 246–53.
[13]Sugarbaker PH. Carcinoembryonic antigen (CEA) assays in obstructive colorectal cancer. Ann Surg 1976;184:752–7.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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