人人参与慢性病防控

为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》有关要求，加强心脑血管疾病、糖尿病等重大疾病防控，近日，国家疾病预防控制局发布《关于开展2021年慢性病系列宣传日活动的通知》（以下简称《通知》）。《通知》要求结合2021年10月8日全国高血压日、10月29日世界卒中日和11月14日联合国糖尿病日三大宣传主题，营造慢性病防控“人人参与、人人享有”的良好氛围。

资料图片：图为医务人员与志愿者一起，组织以“预防慢性疾病，享受健康人生”为主题的慢性病科普活动。

实施慢性病综合防控战略

慢性病是一种长期积累形成疾病形态损害的疾病。一旦防治不及，会造成经济、生命等方面危害。而现今快节奏的社会生活使得人们更容易得一些慢性病。世界卫生组织提出到2025年要将30-70岁人群四种主要慢病（心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病）的早死概率降低25%。2017年国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，明确指出，要加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。同时也提出了具体目标，到2025年，力争30-70岁人群因四类慢病导致的过早死亡率较2015年降低20%。

《健康中国行动（2019-2030年）》中提出，实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设。强化慢性病筛查和早期发现，针对高发地区重点癌症开展早诊早治工作，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖，逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术纳入诊疗常规。到2030年，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。

《通知》提出各地要将慢性病防治主题宣传活动作为落实健康中国行动的重要举措，利用系列宣传日活动契机，广泛宣传“每个人是自己健康第一责任人”理念，倡导群众主动践行健康文明的生活方式，广泛传播心脑血管疾病、糖尿病等重大慢性病防治知识，切实提高大众慢性病防治素养水平。广泛动员社会组织、企事业单位、基层社区等力量，开展慢性病防治科普知识进社区、进单位、进乡村、进家庭等活动，让宣传活动贴近群众生产生活，切实提高宣传活动的群众参与度、社会覆盖面，提升宣传传播效果。

提升信息化和大数据技术能力

目前，我国慢病患者众多，但认知率、诊断率、治疗率、依从率及达标率普遍偏低，慢病管理现状不容乐观，基层尤为凸显。对于慢病防控体系而言，信息化是对整个工作流程和管理方式的再造和重塑，是对防治模式的重大变革。不过，在慢病防控体系信息化领域内，面临着信息开发与共享的问题。

去年10月， 中国慢病协同管理体系建设启动大会于北京、杭州、郑州、昆明四地同步举行，共有6家试点示范单位、50家评论员单位以及1000余家观察员单位参与。该项目致力于整合多方资源，探索相关政策的制定，建设平时与应急状态下的慢病协同管理体系，为患者构建全生命周期的健康保障和医疗支持，整体提升我国慢病的综合管理能力。

会上，上海市第六人民医院、上海交通大学附属第六人民医院院长贾伟平提出，要建立符合我国现状的慢病管理模式，坚持以问题为导向，解决三个重要环节存在的问题。第一，多部门、机构一体化管理的问题。不同的医疗机构、预防部门及各级相关管理层，目前对于慢病管理的支持还未实现有效的衔接，缺乏一体化管理。第二，激励机制和薪酬制度的对接问题。衡量慢病人群是否被管理好的标准不只是统计登记在册的患者数量，更重要的是这些患者是否得到了有效管理。真正管理到位和只是登记在案存在天壤之别，把基层患者管理好，不仅需要通过培训提高基层医生的技能，还需要建立有效的激励机制。第三，智能化设备评价标准的问题。要把大量慢病患者管理好，需要更加信息化、智能化管理的方法，比如通过穿戴式设备直接采集患者数据，但是穿戴式设备的质量和评价标准的问题需要得到解决。尽管患者每天通过佩戴手表就能知道自己的步数、心率等数据，但是设备的准确性和使用管理还需要设定一个科学的评价标准。

中国慢病协同管理体系建设项目中将6家县医院作为首批示范单位，这些来自基层的示范单位将获取一线数据和管理经验，覆盖诊前、诊中、诊后的全生命周期慢病管理，不断赋能医生、患者及相关医疗企业机构，构建县域的慢病管理体系，探索我国特有的个体化与标准化结合的慢病管理模式，为慢病领域政策的指导和制定建立基础。

地方案例

多渠道开创慢性病防控新局面

国家提出开展慢性病防控工作以来，地方特色逐渐显现。以山东省为例，近年来，山东省把慢性病综合防控的核心任务纳入省政府实施的“健康山东行动”。山东省卫生健康委在细化部门职责的基础上，会同有关部门精细设计并组织实施了一系列自上而下的专项行动。以慢病规划为指引，以部门协作为平台，以项目带动为抓手，以医防融合为基础，以慢病监测为支撑，探索建立政府、部门、社会、居民共同参与的慢性病防控工作机制，多渠道推动慢性病防控措施在各个领域的落实。

具体措施上，山东省突出政府主导，建立部门协作机制；实施“一评二控三减四健”专项行动，营造健康社会氛围；开展慢病示范区建设，建立长效机制；实施减盐防控高血压项目，探索人群行为干预模式；完善慢病监测体系建设，加强数据分析与利用；实施三减控三高项目，探索医防融合健康管理模式。

山东省疾病预防控制中心慢性非传染性疾病防制所所长郭晓雷表示，山东省居民饮食结构有明显重油重盐的地域特点，慢性病防控任重道远。

2021年山东省卫生健康委印发《关于开展三高共管 六病同防 医防融合慢性病管理试点工作的通知》，部署在全省开展“三高共管，六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径。在提升诊疗信息化方面，进行了多渠道探索。充分利用区域平台中的二级及以上综合医院诊疗数据和体检机构查体数据，自动将已确诊或新发现的高血压患者信息，根据常住地址推送到辖区基层医疗卫生机构，纳入基本公共卫生服务管理，做好信息化支撑。

此外，山东省疾控中心开发居民健康评估在线工具并入“山东医健通”客户端上线运行，进一步助推居民健康意识提升。省立医院、省千佛山医院公共卫生科、信息中心按照山东省卫生健康委发布的重点慢性病筛查流程，设计、开发了脑卒中、心血管疾病及部分癌症等重点慢性病早期筛查程序，通过医院公众号或院内二维码调取调查问卷的形式，为用户提供多种慢性病的风险自测，为高危者提出预防和诊疗建议。逐步实现院内就诊人群的早发现、早治疗和早管理。

文：本报记者 张卓冉 景啸尘

编辑：李艺菲

校对：于潇枫

审核：叶冬

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