医保“打包付费”落地山东，医保支付方式改革跨入高效治理新时期

齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 赵清华 通讯员 黄亮

10月26日上午,由国家医保局指导,山东省医保局联合济南、青岛、淄博、东营等12市政府,在东营市举行山东省按疾病诊断相关分组付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)医保支付方式改革正式付费启动活动。这两种以“打包付费”为特点的医保支付方式正式落地实施,标志着我省医保支付方式改革跨入高效治理新时期。

什么是DRG和DIP付费？

过去医保支付方式以按项目付费为主,医保被动买单,难以形成对过度医疗服务的有效约束机制,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医保基金多支出。新的医保支付方式,不再是简单的照单付费,而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,实现医、保、患三方共赢。

DRG付费是按疾病诊断相关分组付费,它是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组,医保以组为单位分别定价打包支付。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂,医保支付的费用就越多。

DIP付费是区域点数法总额预算和按病种分值付费,它是利用大数据,将疾病按照“诊断+治疗方式”组合作为付费单位,医保部门根据每年应支付的医保基金总额,确定每个病种的付费标准,并按此标准向医院付费,有利于医院发挥各自优势和医院间的正向竞争。

采用DRG和DIP付费方式可减轻患者就医负担

DRG和DIP付费是医保部门和医院之间结算费用的方式,都是打包付费的一种形式。但它们不再是简单的照单付费,而是深化到医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程。“推进DRG、DIP付费改革,对于推动建立现代医院管理制度、规范医疗服务行为、提高医保基金使用效益、减轻人民群众就医负担具有重要意义。”山东省医保局相关负责人表示。

举个例子,比如某市经历史大数据测算,确定单纯阑尾炎手术DRG付费标准是8000元,A医院做手术实际花费7000元治愈了,那么A医院就获利1000元。而同级别B医院做该手术需要花费9000元,那么超出标准的1000元,B医院需要自掏腰包。有了DRG这种付费方式,给医疗机构一个公平的平台去比较竞争,可以促进医疗机构改变原来大处方、大检查的做法,主动规范诊疗,节约成本,提高服务水平,把钱用在刀刃上,用有限的医保基金服务更多参保人员,更好保障参保人员权益。

对医院和医生来说,DRG付费和DIP付费将以前检验检查、药品、耗材等从收入变成了成本,一方面激励医院和医生主动规范医疗服务,控制成本,减少资源浪费；另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力,用高质量的服务和技术水平,吸引患者来院就医。对医保来说,DRG付费和DIP付费更加科学,更加规范,更能优化医疗服务,可以提高医保基金使用效率。

对参保患者来说,医院服务行为规范了,治疗针对性增强,诊疗水平提高,看病就医花费少了,个人负担自然会减轻。“可以说,DRG、DIP付费改革是撬动‘三医联动’改革的重要杠杆,是实现医保高效治理的必然要求,是关系人民群众最关心、最直接、最现实利益问题的重大民生工程。”

山东成两种支付方式改革首个全覆盖省份

据介绍,目前山东是全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

2019年9月,山东省医保局召开按疾病诊断相关分组付费(DRG)改革启动大会,并积极推进按病种分值付费(DIP)改革。山东各市顺势而动、积极推进,结合实际积极探索改革道路,青岛市入选DRG付费改革国家试点,济南、枣庄、烟台、威海、日照、临沂、聊城、菏泽8市同步开展DRG付费省级试点,东营、淄博、潍坊、德州、济宁、泰安、滨州7市入选DIP付费改革国家试点,数量居全国第一。山东省成为全国唯一实现DRG付费和DIP付费两种支付方式改革全覆盖的省份。

从启动试点到正式付费运行,既意味着传统医保支付方式的升级,也标志着DRG、DIP付费新时期的开始。今年年底前山东16市试点医疗机构将全部实现DRG、DIP付费改革正式付费。2022年年底前实现符合条件的定点医疗机构全覆盖。

我省“三医联动”改革成效初步凸显

从东营、烟台、日照等市实际付费运行情况看,山东省DRG、DIP付费改革在推动“三医联动”改革、提升医疗服务水平、提高医保基金使用效益、减轻群众就医负担等方面的成效已初步凸显。

试点医院呈现高质量发展。烟台、日照市共19家DRG付费试点医院,体现疾病治疗难度的CMI指数分别比去年同期增长14%和2.96%；体现医疗服务质量的14天再住院率分别下降10.5%和27.93%；体现医疗资源使用效率的平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数分别下降3.3%、4.2%、16.5%和3.3%、0.51%和1.06%；体现医疗服务安全的低风险组死亡率分别下降57.1%和20%。东营市胜利油田中心医院适应DIP付费改革需要,主动提升医疗技术水平,2021年上半年新开展的新技术新项目达79项,较2020年全年增长33.9%。

医保高效治理成效初显。烟台、日照两市试点医院收入结构持续优化,体现医务人员技术劳务价值的医疗服务性收入同比分别上涨8%和10.39%,药品收入占比同比分别下降15.3%和4.88%；诊疗服务更加规范,两市试点医院实行权重总量控制的轻症病组出院人次同比去年分别下降0.8%和7.96%,轻症入院现象得到遏制；基金稽核更加高效,两市通过大数据检索分析筛查、稽核病例,依约收回、拒付医保基金1527万余元。

患者就医负担明显减轻。烟台、日照市试点医院手术及操作组病例数同比增长33%和23.04%,日照市11家试点医院三四级手术同比增长22.11%。这表明试点医疗机构服务能力得到提升,越来越多的急危重症、疑难杂症以及原需到市外就医治疗的疾病在市内就可得到有效治疗,患者在家门口就可享受到高效优质的医疗服务。两市19家试点医院中有16家医院出现次均住院费用负增长,其中次均费用降幅最大的达到25.32%。东营市人民医院实施DIP之后,在出院人次、手术人次、四级手术人次、微创手术人次等各项指标均明显提升的情况下,出院患者次均费用同比降低1.67%。