老慢支的“痰”里藏着许多秘密 —— 论慢性支气管炎的治疗要点

导读： 今天跟着龚志贤先生学习慢性支气管炎 的治疗要点。

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慢性支气管炎以反复、持续咳喘为特征。

肺主气司呼吸，其气以下行为顺，清肃宣降为常，故咳嗽、气喘的呼吸异常证象为病在肺。

从临床所见，本病罹患者多系老年，体质差、病程长，随着病情的发展，每由肺而波及其他脏器，一般是由肺而脾以及于肾。

因此，本病本质上属内伤虚证，病在肺，又不止于肺。

认识这一点很重要，一方面可开阔治疗思路，不只在“肺”上打圈圈，同时又可跳出“炎症”的框框，避免专事清热消炎，从而更好地发挥中医辨证论治的作用。

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本病的另一主要证候为咯痰。

咯痰是慢性支气管炎的病理生理反应，也是病情加重或减轻的一个重要标志。临床上常见随着痰量的减少和消失，咳喘亦得以好转和缓解。

因此，对痰的辨证和治疗在本病中占有特殊位置。

痰是人体阴阳失调的病理产物，又是“从外知内”、“见标识本”，据以辨证的重要客观依据。

其产生机理，与肺、脾、肾三脏功能紊乱有关。

内因如肺失通调、脾失健运、肾水上泛，外因如六淫寒热之邪犯肺等等，皆可使水液运化失常，聚而为痰。

慢性支气管炎的痰，大体可分为寒痰、湿痰、热痰、燥痰四种，一般可从量的多少，质的清浊，色的黄白，咯出易否等辨别。

前人从实践中总结：“沫清是寒痰”，“多而易出是湿痰”，“稠浊是热痰”，“少而粘稠，不易咯出是燥痰”，可供参考。

当然还要结合脉象、舌象和其他症状综合辨证。

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祛痰药物中，各有所宜者。

如苏子、白芥子宜于寒痰，半夏、南星宜于湿痰，瓜蒌、竹茹宜于热痰，川贝母、沙参宜于燥痰。

但更重要的，不是见痰治痰，而是治痰之所由生，这是中医治病必求其本的根本原则。

寒痰因于阳虚，当温化，即“病痰饮者，当以温药和之”。

肺脾阳虚者，宜苓甘五味姜辛夏仁汤：茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁；

脾阳不运者，宜理中二陈汤：党参、干姜、白术、茯苓、半夏、陈皮、甘草；

肾阳亦虚者，宜加减真武汤：附子、白术、白芍、干姜、五味、细辛、法夏、甘草。

湿痰当燥之，宜二术二陈汤：白术、苍术、陈皮、半夏、茯苓、甘草。

热痰当清化，宜清金化痰汤：黄芩、山栀、桔梗、麦冬、桑皮、贝母、知母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草。

燥痰当润之，宜养阴清肺汤：玄参、麦门冬、生地黄、白芍药、贝母、牡丹皮、薄荷、甘草。

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临床所见，本病以寒痰较多，热痰多见于继发感染者。

由肺而降至肾，表示病情渐次加重，因此，病已累及肾脏的肾虚病人，治疗较病在肺脾者困难。

我在临床上，对肾阳虚者，重用附子等温阳药，自拟扶肾蠲饮汤：制附片30克，干姜12克，桂枝12克，半夏12克，细辛6克，炙甘草9克。

用于畏寒怯冷、咳喘动则尤剧，咯白泡沫痰，量多易出，舌淡苔白滑、脉弦尺弱者有效。

曾治老年男性于某某，患慢性支气管炎20余年，在天气骤然变化时最易犯病，近几年来病情加重，严冬寒冷季节尤剧。

泡沫痰多，咳喘动则更甚，不能平卧，畏寒怯冷，自汗恶风，腰膝酸软，食少便溏，目下微肿，面浮少华，脉弦数而无力，尺候不足，舌质淡嫩，苔淡黄滑润多津。

此次发病半月余，体温低热，持续不退，辨为肾阳虚衰，饮邪内伏，予扶阳蠲饮汤一剂。

初服未见口渴心烦等热象反应，乃将附子加为60克，以增强温肾扶阳之力。

药后痰量减少，胃纳渐增。服至7剂，体温正常，咳喘大为减轻，精神转佳，继以小剂右归饮调理。

老年性寒饮多因肾阳不足，治宜温肾扶阳，服此方见效者不少。但需特别注意的是，附子有大毒，要先煎透熟，服之不麻口为度。

肾阴亏损，水泛为痰，咳喘气促，痰多味咸，舌红或紫，舌上少苔者，则非扶阳蠲饮汤所宜，当用金水六君煎：熟地黄、当归、陈皮、半夏、茯苓、甘草。

此证肾阴不足是本，痰为标，故熟地要重用至30克左右，余药为其四五分之一即可，否则，本末倒置，效必不著。

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肺合皮毛。本病患者肺气受损，卫外功能减弱，故极易感冒，感冒又常导致急性发作，促使病情加重。

在治疗上，要遵循“急则治标（肺）”的原则。

由于病人多阳虚之体，阴邪内伏，一旦受邪所侵，内外相引，每从寒化，发为表寒里饮之证。

这是感冒的一个特殊类型，在慢性支气管炎患者中相当常见。

我常用小青龙汤：麻黄、桂枝、白芍药、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草。

方中麻、桂、芍、草外散风寒，调和营卫，姜、辛、味、夏温肺蠲饮、止咳平喘。有郁热者，加石膏。审证得当，疗效颇佳。

如一老年男性病员，患慢性支气管炎30余年，受凉辄发。

症见恶寒、身痛、无汗，清涕鼻塞，咳喘泡沫痰多，体温39℃，但自觉不发热，也无口渴、苔黄舌红、溲黄便结等“热”象。

予小青龙汤，一剂热退，二剂感冒即愈，咳喘亦减。

若病人以喘为主，喉间痰鸣者，可用射干麻黄汤：射干、麻黄、生姜、细辛、大枣、五味子、半夏、紫菀、款冬花。

表寒肺热，痰黄白夹杂者，用定喘汤：麻黄、杏仁、白果仁、苏子、半夏、款冬花、黄芩、桑白皮、甘草。

肺热甚者，用麻杏甘石汤：麻黄、杏仁、生石膏、甘草。

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经以上治疗，病情缓解后，要注意锻炼，增强体质，坚持做一些力能胜任的保健操，如太极拳、呼吸操之类，要严防感冒。

药物治疗重在扶正培本，视何脏虚损而予以相应调补。

设肺虚，卫气不固，易感冒者，用玉屏风散。

脾虚，消化力弱者，用香砂六君子汤。

肾虚，动则气喘者，酌情选用金匮肾气丸、麦味地黄丸、左归丸、右归丸之类加减，剂量宜小，贵在坚持，不可操之过急。

注：具体用药请遵医嘱！本文选摘自《龚志贤论杂病》，朱世增主编，上海中医药大学出版社出版，2009年1月。转载请注明出处。

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