基本案情
投保情况：2018年10月21日，原告李尤（化名）的儿子李钏（化名）通过支付宝平台购买了某保险公司的好医保长期医疗保险。保险合同约定李钏作为投保人，李尤为被保险人，其中100中重度疾病医疗保险金的最高保险金额为400万元，免赔额为1万元，保险保障期间为1年，可续保至100岁。
出险情况：2019年12月5日，原告因胸闷、气喘、头晕等症状在中医院治疗，后转诊至附属医院，被诊断为房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，花去医疗费89312.88元。原告经新农合报销后个人共支付医疗费51574元。
理赔情况：事后，原告李尤持保险单和相关证明手续向保险公司报案并提出理赔要求，2020年2月28日，被告保险公司以被保险人患有“遗传性疾病、先天性畸形、变形式染色体异常”为由作出拒赔通知。
经多次协商未果，遂将保险公司诉至法院。
法院审理
保险公司辩称
1. 原告李尤此次事故属于责任免除情形，李尤被诊断为房间隔缺损、三尖瓣关闭不全。房间隔缺损属于ICD-10明确定义的先天性畸形，属于保险条款2.6责任免除的情形之。投保页面对免责条款进行了明确的提示和说明,条款合法有效。
2. 假设原告在符合保险责任的前提下，李尤诉讼请求与保险公司应赔付金额存在较大差距。原告所发生的保险事故属于一般医疗保险责任，依照约定，也应当扣除1万元免赔额度，包括住院前后的门诊费用不在保险范围。
法院观点：
1. 被保险人李尤在保险期限内因患“房间隔缺损、三尖瓣关闭不全”在附属医院进行开胸手术(房间隔缺损组织补片修补术+三尖瓣成形术+临时起博器安置术)，其中的三尖瓣成形术属于医学上通称的“心脏瓣膜手术”，即瓣膜成形术。因此，可以认定原告所做手术符合“医疗保险条款”关于重大疾病定义中“心脏瓣膜手术”的约定。作为保险人的保险公司应按照保险合同的约定履行给付保险金的义务。
2. 保险公司以原告李尤所患“房间隔缺损”属于先天性畸形为由，依据保险免责条款的约定抗辩其不应当承担保险责任。经庭审查明，原告所患疾病被诊断为“房间隔缺损、三尖瓣关闭不全”，疾病成因既存在先天性畸形，又包括后天性心间隔缺损。被告保险公司仅依据（ICD-10）中关于先天性畸形的分类与编码来认定该病属先天性畸形，房间隔缺损属“后天性心间隔缺损”的可能。双方当事人对保险免责条款的适用产生争议。鉴于本案保险免责条款系被告提供的格式条款，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。故被告所主张的免责事由不能作为被告拒绝承担保险责任的抗辩依据。本院不予采信。
3. 被告保险公司在保险合同条款中已作出“重疾0免赔”的承诺，此时要求从保险金中扣除1万元的免赔额度，该主张明显不能成立，本院不予支持。经核实，原告因本案保险事故共花去医疗费89312.88元，新农合报销后个人共支付医疗费51574元，该款被告应当依约理赔，原告李尤要求被告赔付保险金51574元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。
最终判决：保险公司应按照保险合同约定给付原告李尤保险金51574元。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
