梅教授谈“后巩膜加固术——高度近视患者最后的‘救命稻草’？”

儿童近视进展是由于眼轴不断增长造成，在眼轴不断增长的过程中，眼球会像气球一样“被吹大”。当眼轴增长到一定程度时，眼球壁的各层组织（视网膜、脉络膜、巩膜）就会变薄，之后就很容易发生各种病理性的改变而产生一系列并发症，包括视网膜脱离、视网膜劈裂、近视性黄斑病变和脉络膜萎缩，严重的可致盲。设想一下，如果可以加强/稳定后部巩膜的强度，是不是就可以防止或减缓眼轴的进一步增长，达到减少或消除上述病理视网膜和脉络膜并发症的目的呢？理论上是可行的。

很久以前眼科医生就期望通过加固/稳定后巩膜来减缓眼轴增长（最早的相关文献为1954年的），但这一类研究比较 “冷门”，最近几年全球的近视患病率和高度近视都迅速增加，加强后巩膜的手术和相关研究又重新活跃起来。

笔者在临床工作中遇到一位患者，年仅10岁，却已经近视1400度。焦虑的家长前来询问：“已经尝试过各种近视控制方法，如OK镜、多焦点接触镜、阿托品等，但是眼轴还在不断增加，怎么办？”针对这类问题，笔者作出如下分享，期望能够给予家长们专业指导。

梅颖

上海新虹桥国际医学园区眼科中心业务院长，副主任医师，国际近视防控和角膜塑形学会资深会员FIAOMC，国际角膜塑形学会亚洲分会资深（SIAOA）会员，上海眼视光学研究中心学术委员，上海青少年近视眼防控专家联盟成员，中国标准化技术委员会眼镜验配服务分技术委员会委员，中国妇幼保健协会儿童眼保健分会委员，中国医学装备协会眼科专业委员，中山眼科中心技术培训中心客座讲师，中国卫生信息与健康医疗大数据学会委员，中国眼科医师协会眼科分会青年后备人才，中国医师协会眼科分会青年后备人才，临床视光与眼保健专业委员会委员，上海市社会医疗机构协会健康教育促进分会常务委员，《丁香园》特约作者，《中国眼镜科技杂志》专栏作者，眼视光英才计划“明日之星”成员，亚洲眼视光执业管理协会（AOMA）专业事务委员会委员。

1 后巩膜加固的3种方法

1.1 药物注射巩膜加强（Injection-based Scleral Strengthening，SSI）

SSI是在眼球后极部的Tenon囊下注射特殊的化学试剂（polyvinylpyrrolidone，acrilamidehydrazide，ethylacrylate），期望能强化巩膜胶原组织（图1）。目前仅有两篇早年的研究（Avetisov 1997；Golychev 1989）报道了SSI控制进展性高度近视中的作用，还没有随机临床试验，近年来也没有开展SSI的相关报道。

图1 药物注射巩膜加强（SSI）示意图

1.2 巩膜胶原交联术（Collagen Cross-linking for Scleral strengthening，CCL）

交联是一种在聚合物工业中广泛应用的方法，可使聚合物变硬。在眼科领域，交联技术主要用于处理生物力学不稳定的角膜，比如圆锥角膜或屈光手术并发症（角膜交联术）。角膜交联时，使用370nm波长的紫外线照射感光剂核黄素，使之激发产生活性氧族，与各种分子相互作用，诱导胶原纤维的氨基间发生化学交联反应，从而加强角膜胶原纤维的机械强度。

那是否也可以对后巩膜做交联以达到加固或稳定病理性近视的巩膜呢？理论上可以，目前在动物试验研究中已近看到了这种可能性（图2）。

图2 巩膜胶原交联术（CCL）示意图

我国学者（Miao 2015）的研究中，对供体眼球（不是活体）赤道部用460nm蓝光照射巩膜组织（图3），观察到了巩膜加固的效果。

图3 对供体、离体眼球赤道部用460nm蓝光照射巩膜组织，观察到了巩膜加固的效果

但是，巩膜胶原交联术要运用于临床还有很多挑战，比如：

a. 高度近视眼本身巩膜就很薄，紫外线会不会透过变薄的巩膜损害到视网膜？

b. 与角膜交联不同，后巩膜解剖位置深，如何充分暴露巩膜（如何把后部巩膜“翻转出来”暴露）应用感光剂和紫外线照射而不造成较多的眼球损伤？

c. 巩膜交联需要的剂量、术后的持续性需要进一步探索。

1.3 后巩膜加固术（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）

后巩膜加固术（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）就是用加固材料“垫”到后部巩膜处（图4）。目前PSR已经应用于临床，主要针对成人和儿童高度近视患者。

图4 后巩膜加固术（PSR）示意图

高度近视后巩膜加固术最早主要在俄罗斯、东欧和中国开展较多。虽然在美国和澳大利亚也有学者提倡为病理性近视患者实施，但不是主流。

PSR是在全身麻醉下进行，使用不同的X形或Y形的材料“垫”到后部巩膜以期达到加固后巩膜的目的。材料包括硬脑膜、肌腱、主动脉和异体巩膜等，按已发表的研究，临床医师最常用异体巩膜作为植入材料。

2 后巩膜加固术的临床研究资料对照

表1显示了1961年至2016年期间的12项使用PSR的研究摘要（观察期从1年到14年不等，受试对象包括儿童和成人高度近视，其中有的文献缺乏关键细节）。其中，最近几年的后巩膜加固术研究报告都是我国学者做出的。

表1 1961年至2016年期间的12项代表性后巩膜加固术研究

多数研究认为PSR对高度近视患者能起到减缓眼轴增长的作用（效果高低不一），但总的来说，我国临床开展后巩膜加固术并不多，并未被临床医师广泛认同和开展。

注：多数行后巩膜加固术的高度近视患者，近视在-9.00D～-22.00D之间、眼轴在28mm～35mm之间。

3 后巩膜加固术的缺点

a. 后巩膜加固术相关并发症非常广泛（风险大），这可能是限制其临床应用的主要原因。常见的并发症包括眼睑水肿、球结膜水肿、高眼压、前葡萄膜炎、脉络膜水肿、视神经挫伤、视神经压迫、涡静脉或睫状动脉损伤、球后出血和眼外肌损伤、斜视、视网膜出血和视网膜脱离等。

注：视网膜出血和视网膜脱离本来就是高度近视的常见并发症，所以很难说明其与后巩膜加固术的因果关系，很难判断是高度近视本身还是手术造成的视网膜出血和视网膜脱离。

b. 后巩膜加固术是需要在全身麻醉下进行的，对全身状况和麻醉要求高（这也是PSR的临床应用受到限制的原因之一）。

c. 要想把巩膜植入物精确定位于后极部巩膜，对应黄斑区的位置（图5），非常不容易。如果“垫”不到正确的位置，则起不到减缓眼轴增长的作用。

图5 后巩膜加固术植入物的位置

d. 异体巩膜不是理想的材料，目前正研究着生物相容性和生物稳定性更好的人工巩膜植入物材料，以减少感染和排斥的风险。

e. 儿童做后巩膜加固术后，手术区眼周软组织容易发生粘连。如果以后需要二次手术，或者发生高度近视并发症（视网膜裂孔、视网膜脱离）需要再次手术的，粘连会增加二次手术的难度，影响手术效果。

期待在未来，随着手术术式和植入材料的进一步发展，上述难题能够被一一攻破，使后巩膜加固术的临床疗效不断提高。

4 小结

后巩膜加固是通过用注射化学药物、交联或者“外垫植入物”加固高度近视眼后部巩膜的治疗方法，临床研究认为对延缓眼轴有一定效果。目前应用于临床的是后巩膜加固术，但由于术式和材料还有很多不足和缺陷，并发症多，效果不稳定且难预测，目前还未被临床广泛认同和开展。但随着技术的发展，后巩膜加固术还有发展的空间。

笔者认为，对于超高度近视、病理性近视，尤其是眼轴过长（28mm以上）的患者（儿童或成人），在已使用其他近视控制方案（如多焦点接触镜、阿托品等）的情况下，但仍然观察到眼轴进行性增长的，后巩膜加固术也许是最后的“救命稻草”。如果不是上述情况，则不建议轻易做后巩膜加固术。

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