高流量湿化氧疗临床如何规范应用？一文让你避免“踩坑”

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高流量湿化氧疗（High-flow Nasal Cannula Oxygen Therapy，HFNC）在呼吸系统疾病的治疗及康复中是一种重要的呼吸支持技术，目前在我国临床应用逐渐普及，本文将从理论与实践角度梳理其临床上规范使用方法，供同道参考。

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HFNC的理论基础

1.HFNC的定义

HFNC是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21％~100％）、温度（31~37℃）和湿度的高流量（8~80 L/min）吸人气体的治疗方式。

2.HFNC的生理学机制

（1）呼气末正压（PEEP）效应

维持肺泡开放，有利于呼气末肺泡复张和气血交换。流量每增加10L/min,患者咽腔PEEP增加0.5-1cmH2O。

（2）生理死腔冲刷效应

减少患者下一次吸气时吸入的CO2含量。

（3）维持粘液纤毛清除系统功能

有助于稀释痰液和排痰，修复和维持人呼吸道上皮细胞和纤毛的结构和功能，提高患者舒适度，降低下呼吸道感染率。

（4）降低患者上气道阻力和呼吸功

减少吸气时空气的稀释作用，氧浓度不受呼吸频率、吸入流速和呼吸形态的影响。

3.HFNC的适应症及禁忌症

图1

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HFNC的临床应用

笔者在临床应用中发现，HFNC在呼吸机撤机后过渡治疗及急性轻中度I型呼吸衰竭时应用效果明显。在II型呼吸衰竭时虽然不提倡应用，但是在监测血气严格调整参数的情况下亦可应用。下面我们详细说明：

（1）呼吸机撤机后的过渡治疗

当患者符合呼吸机撤机条件后，过渡应用HFNC比应用鼻导管吸氧/面罩吸氧可明显降低呼吸衰竭再发生率。

一项多中心纳入527例重症加强护理病房（ICU）插管低风险患者的研究，于拔管后随机分为HFNC组和常规氧疗组，主要终点事件为72小时内再插管，次要终点为拔管后呼吸衰竭，呼吸道感染，败血症和多器官衰竭，ICU住院时间及总住院时间和死亡率，不良事件和再次插管的时间。

图2

相比传统氧疗72小时再插管风险显著降低；同时，与传统氧疗相比，HFNC可以显著降低拔管后呼吸衰竭发生率，但是两组再次插管的时间、呼吸道感染发生率、脓毒症发生率、多脏器功能衰竭发生率、住重症加强护理病房（ICU）时间、住院时间、ICU及住院病死率没有明显差异。

下面我们分析一则病例：

患者，男，72岁，因“外伤致意识模糊1月余”入院。

入院后查体：意识模糊，气管切开接呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，四肢关节僵硬，双巴氏征（+）。余内科查体无殊。入院时患者呼吸机参数为：模式P-SIMV，氧浓度50%，支持压力12cmH2O，呼气末正压5cmH2O。

入院后患者经过抗感染、振动排痰等相关治疗后呼吸机参数逐渐调整为：模式PSV，氧浓度30%，支持压力7cmH2O，血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肺CT等全面评估，符合撤机指征，撤机前血气分析如下图3，撤机后予HFNC衔接，参数为氧浓度40%，氧流速40L/min，温度35℃，应用HFNC半小时后血气分析如下图4。

后患者根据每日血气分析调整参数，直至氧流量降至20L/min，氧浓度降至30%时改面罩吸氧。

图3

图4

首先，这个患者属于意识模糊，应用HFNC是否风险过大？这个问题我们可以提至脱机前。

首先，呼吸机PSV模式下，可见患者均为自主呼吸，且血气分析指标良好，虽然意识模糊接近绝对禁忌症，但从临床表现和血气指标分析来看，应用HFNC可行。

其次，怎样逐渐下调HFNC参数？根据血气中氧分压及二氧化碳分压值调节氧流速和氧浓度。I型呼衰的患者可根据血气值同时下调氧浓度和氧流速，以5%为下调值。

（2）急性I型呼吸衰竭的应用时机

急性呼吸衰竭的主要表现是低氧血症和呼吸困难及伴随的多器官功能障碍。我们说轻中度的I型呼吸衰竭可以考虑用HFNC，但具体是什么时候可以用呢？我们先看看下面的流程图。

图5

这个流程图看似复杂，但是只要掌握关键几点：

• 只要是轻中度I型呼吸衰竭，处于代偿期，就可以使用；
  

• 应用HFNC后氧合指数有所改善便可继续使用。

（3）II型呼吸衰竭的应用

HFNC因为其较高的氧浓度容易导致CO2潴留，所以不推荐用于II型呼吸衰竭。但是我们根据HFNC的生理机制，仍然可以用于II型呼吸衰竭。我们之前提到，HFNC具有呼气末正压效应和生理死腔冲刷效应。流量增加到60L/min时，闭口的女性受试者咽腔PEEP可达到8.7cmH2O左右，男性为5.4cmH2O，因此流速越大，就越容易促进CO2排出。

我们再来看一则病例 ：

患者，男，45岁，因脑出血致意识不清3月余，入院时为气管切开状态，面罩吸氧2 L/min条件下血气分析如下图。后患者突发呼吸急促，约35次/分，体温38.5℃，白细胞（WBC）、CRP、PCT较前明显升高，肺部CT提示感染较前加重，复查血气分析如下图6，急予抗感染、HFNC，对症处理，HFNC初始参数设置为氧浓度40%，氧流速45L/min，温度35℃，半小时后复查血气如下图7，再次调整HFNC参数为氧浓度30%，氧流速55L/min，半小时后复查血气如下图8。

随后患者经过积极抗感染治疗及根据血气逐渐下调HFNC参数，患者病情逐渐好转，直至改为面罩吸氧。因此可见，II型呼吸衰竭患者在密切监测血气并适时调整参数的情况下亦可选用HFNC。

图6

图7

图8

下面是临床上根据呼吸衰竭类型可选择的设置参数，供大家参考：

表1

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2019,42（2）：83-91.

[2]Hernández G,Vaquero C,González P,et al.Effect of Postextubation High—Flow Nasal Cannula vs Conventional Oxygen Therapy on Reintubation in Low．Risk Patients：ARandomized Clinical Trial[J]．JAMA.2016;315(13):1354‐1361.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者： 李雪松

责任编辑：戴戴 章丽

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