“肾达人”病例分享——ARNI治疗CKD合并高血压的突出优势

全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）——沙库巴曲缬沙坦是一种有着双通道、多靶点作用机制的新型药物，上市以来其展现出的降压疗效也逐渐获得了心、肾、神多领域专家的关注和青睐，而在今年6月1日，沙库巴曲缬沙坦在中国正式获批高血压适应证，打破了高血压领域数十年来缺乏新药的困境，那么该如何用好此创新机制的药物呢？

为进一步探讨慢性肾脏病（CKD）合并高血压诊治理念，加强各地肾病学科学术交流，中关村肾病血液净化创新联盟（以下简称肾病联盟）发起了“2021年肾达人CKD高血压肾科青年讲者演讲比赛”。以下为嘉宾们分享的沙库巴曲缬沙坦在临床中的应用案例：

案例一：

患者男，48岁，因间断双下肢水肿7年、血肌酐升高3个月入院，患者既往高血压病史10年，血压最高达180/110 mmHg，间断口服硝苯地平缓释片降压，其生化检查肌酐为270 μmol/L，心脏超声发现射血分数值（EF）55%，被诊断为慢性肾衰竭、高血压病3级（很高危）、心衰[纽约心功能分级（NYHA）4级]。 入院后给予患者硝苯地平控释片30 mg bid、美托洛尔50 mg bid降压治疗，以及降肌酐、心功能改善等对症治疗，后患者好转出院，但因依从性较差，出院后一年，患者先后4次因高血压控制不佳在当地医院治疗，且其血肌酐逐渐升高、EF逐渐降低。入住我院后给予患者腹膜透析等对症治疗，联用钙通道阻断剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗，症状改善后出院。 出院后患者由于依从性仍旧较差，左房内径逐渐增大，EF不断下降，血压控制不理想。再次将患者收治入院后，经过讨论，调整了治疗方案，给予患者沙库巴曲缬沙坦50 mg bid口服治疗，血压逐渐控制良好，在随访中逐渐将沙库巴曲缬沙坦滴定至100 mg bid，血压控制平稳，左房内径逐渐减少，EF逐渐升高。

CKD患者高血压发生率高，控制率低，而血压越高，蛋白尿越多、肌酐水平越高，同时透析患者伴发心衰比例高达45%以上，二者合并，使透析患者死亡率显著增加。除了有充分的循证证据，目前的临床实践也证明沙库巴曲缬沙坦具有卓越的心肾保护作用，是中重度肾功能不全高血压患者治疗的全新选择，并且在血透年会正式发布的2021年《中国透析患者慢性心衰管理指南》中，就推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）用于透析伴射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的起始治疗，而对于能够耐受ARB/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗的透析伴HFrEF患者，建议使用ARNI替代ARB/ACEI进一步控制心衰症状、改善心肌重构。

案例二：

患者78岁，由于高血压肾损伤已维持性血透15年，因夜间阵发性呼吸困难1个月入院。患者血压达189/100 mmHg，心率为101次/分，生化检查发现心肌肌钙蛋白I（cTNI）轻度升高，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及脑钠肽（BNP）明显升高，超声心动提示其EF明显下降，左心肥大，冠脉CT提示三支病变，初步诊断患者为CKD 5期、心功能不全、高血压病（3级，极高危）。 在评估患者整体情况后，除了对症治疗外，还予以患者沙库巴曲缬沙坦50 mg qd起始治疗，并逐渐滴定至100 mg bid。治疗6个月后随访，患者夜间阵发性呼吸困难消失，活动耐量显著提高，NT-proBNP下降至1120 pg/ml，血压维持在130-150/60-75 mmHg，EF值也显著改善，同时患者血钾耐受良好，无不良反应。

案例三：

患者28岁，男性，既往有高血压病史8年，间断口服硝苯地平控释片，但血压控制不佳。因发现蛋白尿2.5个月，肾功能异常5天入院，查体血压171/107 mmHg，心率108次/分，生化检查发现肌酐968 μmol/L，诊断为慢性肾功能不全（5期）、恶性高血压。给予硝苯地平控释片30 mg bid、贝尼地平8 mg bid 、阿罗洛尔 10 mg bid等药物进行联合降压治疗，但患者血压仍旧控制不佳。 经过评估后停用硝苯地平，改为沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗，4天后患者血压有所改善，遂调整沙库巴曲缬沙坦剂量至100 mg bid，患者血压平稳下降，并且患者残肾功能保护较好，未出现高钾事件。

案例四：

患者男，25岁，因双下肢水肿3周，活动后气短1周入院，入院后查体血压181／108 mmHg，双下肢、腰骶部重度可凹性水肿，肌酐621.7 μmol/L，心脏超声发现EF 55%，诊断为恶性高血压、慢性肾功能不全急性加重、急性心衰。给予美托洛尔47.5 mg qd、硝苯地平控释片30 mg q12h进行降压治疗，但患者血压无明显下降，随后加用阿罗洛尔10 mg q12h、特拉唑嗪2 mg q12h，在充分利尿消肿后加用沙库巴曲缬沙坦，小剂量起始，其血压逐渐降至135-150/80-90 mmHg，水肿逐渐消退，心衰症状明显缓解。随诊发现患者血压控制平稳，逐渐滴定沙库巴曲缬沙坦至100 mg bid，患者活动耐力明显增强。

案例五：

患者男，60岁，因口渴、多饮，多尿20余年，乏力、头痛、头晕1个月，加重1周入院，患者既往有高血压病史3年，入院查体血压180/100 mmHg，生化检查发现肌酐166 μmol/L，心脏彩超发现左室舒张功能减退，结合患者病史以及检查结果，诊断为糖尿病性肾病、CKD 3期、高血压病3级（极高危）以及高血压性心脏病。 在降压方面，入院时给予患者传统5大类降压药物联合降压，但降压疗效依然不佳，因此入院后调整用药方案，停用缬沙坦，改为沙库巴曲缬沙坦100 mg bid治疗，观察到患者血压逐步下降，随后逐步将剂量调整到200 mg bid，降压效果显著，14天后患者出院，血压已降至140/80 mmHg。

案例六：

患者男，27岁，因血肌酐升高8年，喘憋伴双下肢水肿半月，加重3天入院，患者既往有高血压病史8年，血压最高180/100 mmHg。入院后查体血压90/52 mmHg，生化检查肌酐＞1238 μmol/L，超声提示心包积液（大量），EF 55%，诊断为CKD 5期、心包填塞、高血压3级（极高危）。 经过对症治疗，患者的心包积液、水肿明显改善，但喘憋症状无明显缓解，血压逐渐恢复至高血压状态，患者心脏本身泵血功能不足、心肌受损状态暴露，EF降至30%。给予患者沙库巴曲缬沙坦50 mg bid治疗，并且随着血压的变化逐渐调整剂量至200 mg bid，治疗两周时间内，患者心衰症状也同步好转。

总结

沙库巴曲缬沙坦可以有效扩张血管、排钠利尿、抑制血管紧张素系统及交感兴奋等作用，降压具有降幅大、起效快、持续24小时降压的特点，其适用人群不断拓宽，从射血分数降低的心衰（HFrEF）人群，到射血分数保留的心衰（HFpEF）人群，再到高血压患者，循证证据的积累使其应用越来越广泛。 慢性肾脏病患者常存在容量负荷重、心衰等情况，血压偏高，更需要具有多靶点降压作用的药物，沙库巴曲缬沙坦高血压适应证的获批恰好满足了此需求，未来将成为肾内领域的重要降压药物。 沙库巴曲缬沙坦兼具肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂和脑啡肽酶抑制剂两种不同降压成分，在降压同时还能发挥靶器官保护作用，改善患者预后。