免费不可能，那看病贵有什么好的解决办法

作者：Steven Teles, Samuel Hammond, Daniel Takash

来源：节选自Niskanen中心的报告Cost Disease Socialism

我们正处在一个核心社会产品——医疗、住房、教育、儿童护理——的成本不断上升的时代，因此，将这些成本社会化的提议极大地吸引着许多进步左翼人士，这可以从2020年民主党初选中出现的想法中看出。拜登总统的竞选对手的提议包括了免费大学和学生债务减免、全民医保、免费或几乎免费的全民托儿所，以及为昂贵城市的租房者提供大量补贴，这些议题，目前依然处于进步左派议程的首位。传统的“夺取生产资料”的呼吁，已经更新为“补贴我的生活费用”。

不断飙升的成本让工薪阶层和中产阶级的预算出现了漏洞，抵消了经济增长的全部好处，尤其是考虑到过去40年工资的温和增长。但简单地将成本社会化，并在联邦债务中留下同样大的漏洞，并不是一个可持续的选择。然而，“成本社会化”的兴起，恰逢现代货币理论的日益流行，结果就是认为赤字无关紧要，因为主权国家总是可以将其债务货币化。

我们不敢苟同。政府不像家庭那样面临同样的预算限制，鉴于大流行和持续的低通货膨胀，增加联邦赤字是适当的。然而，这些事实并不意味着公共债务和赤字可以无限制地增长，它们也不会为支出提供一张空白支票，就好像机会成本已经不复存在。尽管宏观经济理论令人费解，但“天下没有免费的午餐”这句格言仍然成立，各种各样的开支建议都应该根据公共财政的标准原则来决定其是否成立。与此同时，我们与那些财政鹰派分道扬镳，他们追求的赤字削减策略是基于预算花招或对现有福利的彻底削减。

医疗保健、住房、儿童保育和高等教育等部门的成本压力，正导致越来越多的公众要求将这些成本纳入公共预算。在我们看来，这样做将是一个错误，因为成本上升的根本原因在本质上主要是由于监管，而不是预算。将成本转嫁给公众，不仅无法解决根本问题，还可能使成本病严重恶化：因为这样使消费者不受市场价格的影响，而相应的被过度监管的部门则面对不受限的需求。

这可能导致一种恶性循环，即补贴供应受限的商品或服务只会推高价格，从而需要更多的补贴，然后无止境地推高价格。即使某项计划的成本在今天看起来很小，但成本病部门的支出增长，从长远来看将会破坏财政的可持续性，因为它们的成本增长快于整体经济。

成本病的监管根源，解释了为什么财政保守主义者在以紧缩和直接预算控制为重点的战略中表现不佳。对于财政政策，我们倡议将政治经济因素置于首要和中心位置，而不是将政治当作事后考虑。对债务和赤字的政治经济的深刻理解，如财政幻觉和时间一致性等概念所体现的，可以帮助区分那些关心财政可持续性的人，以及那些将财政可持续性作为普遍紧缩的借口的人。在设计符合理论的财政预算实践规则时，了解政治动机至关重要。

不幸的是，当代的辩论在很大程度上忽视了赤字融资的政治维度，而是纯粹的宏观经济考虑。想想拜登政府的美国救助计划对资不抵债的养老基金进行了860亿美元的救助。在赤字融资的情况下，才有可能将如此大规模、不附带任何条件的财富转移给工会利益——赤字融资，剥离了救助收益和成本之间的联系，从而削弱了选民在此时此刻评估利弊的能力。相比之下，丹麦类似工会管理的养老金（也就是伯尼•桑德斯认为的社会主义天堂模式），完全依法获得资金。事实上，北欧所有大的福利国家都强调要确保未来的债务得到融资，强调其与受益人的支付能力有一定关系，包括通过征收高额增值税。它们这样做并不是出于紧缩的心态，也不是为了免除对富人的税收，而是作为良好和诚实的政府的一个重要方面，确保公众得到他们想要的、愿意为之买单的一切——但仅此而已。

由于不必做出艰难的选择，议员们可以自由地追求权宜之计，以最小的阻力回报政治利益。将支出与融资联系起来的理由是民主，而不是紧缩——确保对公共财政的要求得到充分考虑，并与其他公共优先事项相一致。展望未来，新项目无休止的赤字融资，可能会导致得了成本病的商品和服务的提供者无休止地寻租浪潮。

到底什么是成本病?

经济学家威廉•鲍莫尔(William Baumol)观察到一个著名的现象：经济中不同部门生产率增长的差异，会导致劳动密集型部门的商品和服务成本随着时间的推移不断膨胀。

众所周知，鲍莫尔成本病是任何高生产率经济体的诅咒，美国也不例外。绘制一个随时间推移的成本膨胀图表，劳动密集型服务，如医疗、儿童保育和教育，都上升了。并非巧合的是，这些也是经济中受监管最多、接受补贴最多的行业。在使这些服务更容易被负担的压力下，同时为了避免此类服务提供机构的反对，立法者们选择从家庭角度出发，推出将成本社会化的法规和补贴，而不是解决根本的动力问题。在最好的情况下，这只是将私人成本转移到公共预算上；在最坏的情况下，它刺激了对受影响服务的更大需求，同时减少了市场寻找低成本替代方案的动力，从而加剧了成本病。

鲍莫尔最初的框架有些误导，因为成本病事实上并不是我们无法控制的服务经济的一个机械事实。在现实中，成本病只是生产率增长差异很大的另一个术语。有了新技术和更好的市场设计，劳动密集型、非贸易服务就有可能成为未来生产率增长的最大来源。从这个意义上说，将这些服务社会化是对财政可持续性的双重威胁，因为它既增加了分子（支出），又通过制度和技术锁定缩小了分母（GDP增长）。

在技术方面，工业化带来的工资增长导致了家庭佣工的减少，但也促进了许多旨在简化各种形式家务的节省劳动力的技术。我们很幸运，雇用家政工人并不像医疗保健或教育那样被认为是日常生活中必不可少的，否则它们很可能被补贴和管制，远远超过任何公共政策的合理性，在阻止技术进步的同时，创造了长期的公共负债，而这一切都是以维持中产阶级负担能力的名义进行的。

在其他情况下，成本病并没有被消除，而是通过制度的演变和重组来管理和适应。二十世纪，工资的增长、城市化和妇女劳动力市场机会的扩大，使许多农村学校成本高昂，最终它们在统一的教育制度下稳步合并。学校并没有减少教师的劳动成本，而是通过集中资源、标准化课程、通过规模经济提高效率，以及利用公交车等交通技术来适应。当然，更大的班级规模和不近人情的官僚机构也有其自身的成本，但在不需要教师劳动生产率实际提高的情况下，这样的取舍不可避免。也许有一天，人工智能和在线教育的进步将结合起来，创造出结束所有教师的AI教师，以每千瓦时6美分（电费）的边际成本重新定位学校系统。如果这听起来很不可思议，那就把“人工智能导师”当作对教育产生影响的任何创新的替代品。无论K-12教育的新技术模式是否能够大规模运作，体制适应性和实验仍将是应对、并最终在未来克服教育成本病的关键。科技在过去已经让我们大吃一惊，如果我们允许的话，未来还会如此。

最后，重要的是要记住，许多成本增长的领域从技术上讲根本不是鲍莫尔成本病的例子。严格地说，鲍莫尔的成本病理论是指以劳动密集型生产为代表的部门。

为了给成本病一个更一般的定义，我们看看这些劳动密集型服务和住房有什么共同之处：内在的高需求和结构性的限制供应。与偏爱苹果胜过橘子不同，我们在教育、儿童保育、医疗和住房方面的消费很大程度上是没有商量余地的。可能有不同的托儿方式（比如家庭托儿和中心托儿），但如果你有孩子，就其本身而言，没有什么可以替代托儿。因此，由于商品和服务的相对不可替代性，可以说它们具有内在的非弹性需求。然而，与食物或水等必需品不同的是，它们的供应受到结构性因素的限制——无论是由于生产模式本身对生产率增长的阻力，还是像住房的情况，由于监管环境和土地的内在稀缺性之间的相互作用。

相对不可替代的商品被列入公共预算，这并不奇怪。在一个民主社会中，很难说这种商品应该完全按照支付能力来分配。然而，在政治上，这种令人信服的主张可以作为保护这些产品生产者的一种非常有效的掩护。下面仅以医保支出为例，说明监管改革对于财政预算控制的至关重要。

医保成本病

美国巨大且不断增长的医疗费用，使其成为理解成本病与财政可持续性之间的一个自然起点。2019年，全美医疗支出达3.8万亿美元，占GDP的17.7%，是经合组织（OECD）平均水平8.8%的两倍以上。

在美国的医保消费中，私人医保大约只占1/3，其余部分是通过联邦医疗保险（Medicare，22.2%）、联邦医疗补助（Medicaid）和儿童医疗保险计划（CHIP，17.7%）、自付费用（11.3%）以及如退伍军人事务部（VA）和印第安人健康服务局等提供的其他杂项支付者和项目。因此，美国绝大部分的医保支出都是以某种方式由政府资助的，联邦政府在其中发挥了巨大的作用。这包括名义上的私营雇主赞助保险（ESI），它通过税收支出进行补贴，在2019年，联邦政府为此花费了2730亿美元，约占医疗补助总预算的三分之一。剩下的问题是，从长远来看，是否能以一种既能扩大覆盖面又能减少医保总支出的方式实现全民覆盖？

“谁来买单”的问题可能会对医保费用的增长产生重要影响，也可以考虑选更好的筹资模式。然而，要在大幅削减开支的同时扩大低成本医疗服务的覆盖面，需要供给超过需求，这意味着要从根本上提高美国医疗部门本身的生产率。尽管人们对美国高昂的药价、私营保险公司的高额利润空间以及管理重复关注甚多，但美国医保方面最严重的成本病是在供应商层面。

考虑到那些根据平价医疗法案（ACA）扩大了医疗补助计划的州，其无偿护理（即医院依法必须为无保险患者提供的服务）的比例大幅下降，然而，许多医院并没有把节省下来的成本让渡给消费者，而是利用增加的现金流，在已经具备足够能力的富裕地区扩大高利润的服务。正如科罗拉多州卫生保健政策与融资部执行主任金·比梅斯特弗（Kim Bimestefer）所指出的那样:“医院面临着选择，要么用进来的钱降低雇主和消费者的成本，要么推动医疗保健的军备竞赛。而除了少数例外，大部分医院都选择了后者。”

医院系统把节省下来的钱投入到昂贵的、往往是重复的服务中，这最终是监管的失败。非营利医院在美国提供了最大份额的医疗服务，它们必须赚取足够的收入来支付支出，但不包括其资本成本。因此，非营利医院赚取的任何“利润”都倾向于再投资，而不管有关的资本支出是否值得，从而推动成本增长。事实上，过度资本化在更广泛的非营利组织中是一个众所周知的问题。如今，美国最赚钱的医院中有七家是非营利医院，它们与营利性医院竞争激烈。鉴于大型非营利医院的发展已经超出了其慈善本源，取消这些医院的免税地位将立即为美国政府带来250多亿美元的节省。

然而，如果说免税是一种生硬的政策工具，那么对整个行业的税收地位进行全面重新指定也是如此，因此，更好的办法是修改非营利性医院必须遵守的条款，以消除该模式最不利的副作用。这包括调整免税规则，以促进提高资源效率和利用。自ACA法案通过以来，美国国税局一直在朝着这个方向采取措施，通过加强社区福利规则的执行。然而，这还远远不够。以加拿大为例，那里的医院绝大多数都是非营利组织，但由于它们的一次性公共资金和全球预算上限，还没有遭受资金过剩的困扰。但自从20世纪90年代末的抵制管理式医疗以来，这种严格的医院预算在美国已经失宠，特别是由于大多数州通过立法限制了管理性医疗机构可以实施的成本削减措施。一项估计表明，仅对管理式医疗的抵制就导致美国医疗支出占GDP的比例增加了2个百分点。虽然改善税收待遇可能会促使医院节约开支，但更有力的成本控制最终将需要扭转对管理式医疗和类似模式的抵制。

非营利性医院也给美国医疗服务的竞争力带来了问题。根据现行法律，联邦贸易委员会（FTC）不能对非营利性医院的反竞争行为进行调查。相反，联邦贸易委员会的权力只延伸到合并审查，而非营利性医院在这方面往往得到更多的宽容。事实上，在过去的二十年里，非营利性医院的合并已经大大增加，导致了美国医院部门的急剧整合。正如联邦贸易委员会的代理主席丽贝卡·斯洛特（Rebecca Kelly Slaughter）所指出的，医疗支出增长的主要驱动因素之一是医疗服务价格的上涨，尤其是医院价格的上涨。”由于联邦政府禁止开设新的医生私人诊所，以及州一级的“需要证明”(CON)法律授权现有医院阻止新的市场进入者，医院竞争进一步受到了抑制。消除这些阻碍医疗服务竞争的障碍对于抑制医疗服务的成本病至关重要。

改善医院部门内部的竞争可以辅之以扩大初级医疗保健提供的改革。美国的人均执业医生数量，几乎低于任何其他发达国家。从1980年到21世纪初，普遍的观点是美国的医生数量应该减少，在此期间，联邦政府发布了一系列判断失误的报告，警告说将出现医生过剩。这些报告之后的一段时期，私人和公共机构都采取了行动来限制美国医生的供应，其中最重要的是长达数十年的暂停新医学院的招生。由此造成的医生匮乏，使美国的医疗服务比原来更难获得，成本也更高。

与此同时，在美国培养出的医生中，67%的人选择了相对有利可图的专科医生，这使得初级保健医生的供应尤其紧张。考虑到美国医学教育的巨额成本，这种趋势并不令人惊讶。除了加拿大，美国是唯一一个要求未来的医生在进入医学院之前获得单独的四年制学士学位的富裕国家，因此，美国的医生必须接受至少8年的高等教育，然后是3-7年的住院医师培训。相比之下，大多数欧洲国家提供的是统一的六年制医学学位。此外，外国医生在美国几乎都被拒之门外，除了多种许可要求的原因之外，还因为他们需要重新开展住院医师培训项目，而这些项目本身就供不应求。

初级保健医生的稀缺，导致越来越多的初级保健服务由执业护士和助理医师提供。研究一致发现，由执业护士和助理医师提供的初级保健质量很高，然而，州一级的“执业范围”法律限制了执业护士和助理医师独立运作的能力，使他们不能完美地替代医生。近年来，一些州试图改革护士的执业范围规定，以扩大他们提供初级保健的能力。然而，迄今为止，所有这些改革都没有充分发挥其潜力，例如，继续限制护士和助理医师建立独立诊所的能力，或要求他们在医生的监督下执业。进一步扩大护士的执业范围将有助于降低医疗保健成本，同时极大地扩大农村和其他服务不足的社区获得初级保健的机会。

展望未来，最近的预测表明，到2032年，全美医生缺口将达到12.2万，在那些已经长期服务不足的地区，短缺情况最为严重。如果由国会简单地扔钱，来试图解决这些短缺，那么只会加剧医疗成本病，并加剧财政失衡。一个更好的方法是集中消除上述形式的监管俘获，促进美国的医疗保健竞争和创新。

结 论

在预算赤字飙升、利率降至谷底的日子里，财政责任的整体理念似乎已经过时。但是，维持收入和支出之间的健康关系始终是重要的，这是民主问责制的一个基本问题。但财政责任确实需要重新认识。传统的自上而下的预算控制方法已被反复尝试，并发现效果不佳。之所以效果不好，是因为它忽略了政府开支增加的政治经济驱动因素。因此，其效果类似于在沸腾的锅上加一个盖子，同时让炉子开着一样：迟早锅盖会被掀开，锅里会沸腾起来。

在此，我们提出了一个新的财政责任概念，重点解决财政失衡的政治经济根源。在我们的诊断中，根本问题在于广义上的成本病，包括医疗、教育、住房和儿童保育等核心社会服务。除非我们能够进行监管改革以遏制这些部门的成本病，否则公众对这些核心社会服务的成本社会化需求将是不可避免的。但是，这种社会化只会随着时间的推移加剧成本病，导致公众再次要求增加公共服务的成本社会化，形成臃肿和浪费的恶性循环。21世纪财政责任的挑战是打破这种恶性循环，正面打击受益于失调的监管现状的生产者利益。

*译文不代表本机构观点