“医+险”模式待解，非公医疗才是可行路径？

特别声明：本文转载自中再寿险最新报告《2020-2021年度健康险产品研究报告》文章，医疗机构的商保探索，并已经过中再寿险书面授权，任何机构或个人未经许可不得进行转载。

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在传统认知里，私立医院和保险的结合通常是与高端医疗联系在一起的。私立医院由于其舒适的环境和周到的服务，满足了中高端客户日常就医需求；但在大病救治的医疗水平上，公立医院更有优势，民众也更加信赖公立医院。因此，像百万医疗险这类主打大病医疗保障而非高频就医体验的险种中，保障范围是局限在公立医院的普通。

随着我国医疗卫生体制改革的深化，私立医院中涌现出一批在专科领域能够和头部公立医院媲美的佼佼者，本文通过介绍非公立医疗机构的现状和问题，探讨非公立医疗机构和百万医疗险融合的可行性建议。

01

医疗机构现状

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1.1

市场概况

我国医疗机构的分类方式多种多样。根据《我国卫生健康事业发展统计公报》，全国医疗卫生机构分为医院和基层医疗卫生机构。根据《中国卫生统计年鉴》，医院可以从登记注册类型、主办单位、管理类别、医院等级、机构类别进行划分。需要注意，医院的不同分类方式之间会有交叉，比如公立医院都是非盈利性医院，而民营医院既有非盈利性又有医院，这两者的差异体现在医院的收费水平上。又比如，平日熟知的“三甲医院”是按照医院等级进行共三级十等划分，公立医院和民营医院都遵循这套分类标准。本文探讨的非公医疗机构主要指民营医院。

盈利性

近年来，随着我国国民经济水平不断提升，医药卫生体制改革不断深入，我国民营医疗也得到了快速的发展。根据国家卫健委公布的数据，截至2021年3月末，我国医院总量为3.55万家，其中公立医院1.18万家，民营医院2.37万家，民营医院占比66.7%，数量是公立医院的两倍，且民营医院近十年年均增长率超过12%，行业保持着持续快速的发展趋势。

数据来源：国家卫健委《我国卫生健康事业发展统计公报》

民营医疗是我国医疗体系中不可或缺的重要组成部分，大力发展民营医疗是我国医疗事业发展的必然趋势之一。我国医疗体系以公立医疗机构为主体，庞大、优质的公立医院网络为民众提供着完备的医疗服务，保障了民众的就医需求。但是，由于我国人口众多、区域发展相对不均衡、优质医疗资源过于集中等原因，优质公立医院负担过重，难以满足民众的就医需要。同时，随着经济的发展，人民生活水平不断提高，民众对医疗服务的需求也在不断提高。如何解决医疗领域的供需矛盾，在缓解公立医院压力的同时能够向民众提供更好的医疗服务，是我国医疗事业发展的重要内容。

资料来源：数据来源：《2020中国卫生健康统计年鉴》、《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》

民营医院作为一种多元化的医疗服务模式，具有紧跟市场需求、富于创新、灵活性强等天然优势。民营医院的发展，既能对公立医院为主的医疗体系形成有力补充，又能促进我国医疗资源的市场化流动；既缓解了公立医院的压力，又增加了医疗行业的整体活力，为民众提供了更加丰富的就医选择和医疗服务，对我国整个医疗行业的发展有着重大意义。

与此同时，我国蓬勃发展的资本市场也对民营医疗的发展起到了大力推动作用，而资本的认可也从侧面印证了我国民营医疗广阔的发展前景。近几年，我国股权投资资金加大对民营医疗的投资力度，集中布局眼科、口腔、孕婴等多个专科领域，并积极参与公立医院改制，通过资本化运作为传统公立医院带来新的生机。同时，二级市场对民营医院概念股票也给予了高度的认可，目前沪深两市A股涉及民营医院概念的股票共30只，其中综合类民营医院4家、专科类民营医院4家，而爱尔眼科做为目前市场上最受追捧的民营医院股之一，单家市值已超3000亿元。同时也有多个民营医疗机构于港股上市，包括新世纪医疗、康宁医院、弘和仁爱、康华医疗、瑞慈医疗等；2020年，两家国内知名民营医疗集团海吉亚和宏力医疗也于香港正式挂牌上市。二级市场对民营医疗的高度认可，对资本进入民营医疗领域有着积极的鼓励作用，促使资本进一步助推行业的发展。

1.2

市场概况

任何行业的发展，既需要市场需求的支撑，也离不开国家制度的保障。近几年，我国积极出台多项政策，大力支持民营医疗发展。不断完善的国家政策为我国民营医疗的发展明确了定位、建立了制度、指明了方向。

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着我国新一轮医改的开始，意见中明确指出要“进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。”

2010年11月，国务院发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，指出“完善和落实优惠政策，消除阻碍非公立医疗机构发展的政策障碍，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇”。

2015年6月，国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，指出要对社会办医进一步放宽准入，拓宽投融资渠道，促进资源流动和共享，优化行业发展环境。

2019年6月，国家卫健委联合发改委等九部委印发《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，指出要加大政府对社会办医的支持力度，推出了包括扩大用地供给，推广政府购买服务、落实税收优惠政策、简化行政审批手续等涉及土地、财税、金融、保险、审批等多方面共计22项优惠政策。

近十年，国家层面涉及大力推进社会办医、医疗机构发展的文件就超过了20个，并将“优化多元办医格局”明确列入《健康中国2030规划》中，这些都充分体现了国家对于民营医疗发展的格外重视和大力支持。

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此外，2014年11月，国家卫计委联合国家发改委等四部委，共同印发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，大大提高了医师资源的流动性，这在一定程度上，在人力资源方面为民营医疗的发展注入了新的力量。

1.3

经营问题

在市场需求、资本助力和政策支持的共同作用下，我国民营医疗得到了长足的发展，但行业快速发展的同时，也难免遇到一些问题，总结起来主要有以下两方面：

• 一方面，由于民营医院数量众多，医疗水平、服务质量、经营规范度参差不齐，行业内良莠并存，民众普遍对民营医院缺乏信任，整体评价不高。且早年间行业负面新闻频出，民众对行业的负面印象根深蒂固。虽然近几年，国家加强了对行业的管理，大力规范行业行为，行业整体面貌有所好转，但如何重新获取民众的信任，依然是困扰整个民营医疗行业的一大难题。
• 另一方面，民营医院虽然数量众多，但医院规模普遍较小，虽然数量是公立医院的两倍，但床位数仅为公立医院的40%，卫生技术人员数不到公立医院的30%。且目前民营医院多集中在医美、口腔、眼科、孕婴等消费类专科领域，重大疾病治疗的先进技术和学科建设还相对薄弱，与公立医院相比缺乏核心竞争力。

近五年我国医院病床数量情况

近五年我国医院卫生技术人员情况

上述问题的存在，导致我国民营医院虽然数量众多，但整体服务量小，行业收入较少。2020年，我国民营医院接诊人数为5.3亿人次，是公立医院的19.0%；入院人数为3517万，是公立医院的23.7%。根据《中国卫生健康统计年鉴2020》显示：2019年我国非公立医疗机构总收入为6015.72亿元，公立医疗机构总收入为46441.38亿元，非公立医疗机构收入仅为公立医疗机构收入的13.0%。而服务量小、收入少又反向制约了民营医疗行业的整体发展。

近五年我国医院诊疗人次情况

近五年我国医院入院人数情况

数据来源：国家卫健委《我国卫生健康事业发展统计公报》

因此，我国民营医疗的发展既要注重量，更要注重。充足的机构数量是实现其价值的基础，但是，只有行业整体实现高质量、高水平、高标准，才能真正得到持续的发展，真正在我国医疗体系中发挥重要作用，成为构建我国优质高效医疗服务体系的重要组成部分。

长远

02

非公医疗机构与融合难题

医疗险

虽然非公医疗机构数量众多，且收入和数量保持高速增长率，但是医疗险产品对非公医疗机构的接受程度各不相同。以百万医疗险为例，这种为被保险人的住院费用提供报销保障的产品，以保额高、性价比高、杠杆高的特点被市场认可，自2017年开始井喷式增长，2019年新单保费规模达到300亿元，预计2021年可累计覆盖1-1.5亿人。但目前市场上的百万医疗险条款，对医院范围的约定主要有以下三种：

• 二级以上（含二级）公立医院的普通部；
• 二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院普通部；
• 二级及以上非营利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。

三种方式保障的医院范围逐渐扩大，其中，第一种写法最为常见，后两种多为部分公司考虑客户需求、公司战略（比如保险公司控股了某几家民营医院）等因素而扩大了保障范围。在创新激烈的市场环境下医院范围并未被大规模突破，主要是因为庞大、优质的公立医院网络为民众提供着完备的医疗服务，而民营医院因为下述风险点未能纳入医疗险的医院范围。

医疗险

2.1

定价风险

医疗险的定价主要由住院率和住院费用两大因素。我们将理赔数据中的医院分为公立二级以上医院和其他医院（民营医院）进行分析。从住院费用看，民营医院的理赔金额呈现快速上升趋势，而且平均住院费用显著高于公立二级以上医院，这可能与民营医院管理水平和盈利目标等因素有关；从住院率看，既往有民营医院理赔的被保险人，后续治疗近一半仍去民营医院就诊，且理赔金额占比更高，这可能与民营医院能提供更好的就医环境、更便捷的床位触达有关。

基于上述分析，民营医院的费用水平更高且存在一定的持续治疗效应，这相比于保险公司现在对医疗险的定价既提高难度又增加成本。

2.2

经营风险

民营医院数量众多，分布广泛，管理精细度各不相同，因此某些医院出现了经营不规范、骗保问题等现象，对患者医治、医保运营等方面造成不良影响。

例如，部分民营医院未经许可借用名牌医院名称，欺骗患者前来就医，在治疗过程中出现过编造疾病、术中加价、诱导医疗、敲诈勒索等问题。另外，某些经营不规范的民营医院会对某些尚在实验阶段的新疗法、新药品向患者收费，而这些本是医院可以免费向志愿患者提供的治疗。如果保险公司将民营医院纳入医院范围，虽然上述费用不应该出现在保障范围内，但在理赔时也难以清晰拆开，增加理赔难度。

实务

根据有关媒体梳理中国裁判文书网发现，从2014年至2019年5月，民营医院骗取医保基金的案件，已公布裁判文书为93例。医疗保险定点民营医院成为欺诈骗保的重灾区，超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院等问题严重。如果保险公司将民营医院纳入医院范围，理赔端将承担更多压力，增加运营成本和理赔风险。

由此可见，民营医院的行业定位和自身经营是阻碍民营医院和医疗险的融合的主要难题。盲目将所有民营医院纳入医疗险势必会产生大量纠纷、提高运营成本；即使将民营医院范围缩窄在二级及以上也会面临成本增加的难题。因此，保险公司将民营医院与融合需要在风险可控的前提下寻找合适的平衡点。

医疗险

03

非公医疗机构与融合思路

医疗险

3.1

思路启示

目前百万医疗有一个非公医疗机构与医疗险融合的成功案例——质子重离子责任。这项责任为被保险人在上海质子重离子医院接受的质子重离子治疗费用提供报销保障，这里的上海市质子重离子医院，暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心，其强势学科就是对指定癌症提供质子重离子的放射治疗。根据相关报道：“六年来上海质子重离子医院已累计治疗出院患者3565例，年治疗量平均增长26.1%，临床可收治病种已拓展至40余种，同时围绕我国发病率靠前的鼻咽癌、颅内颅底肿瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌及胰腺癌等“5+1”重点病种开展临床治疗，目前“5+1”重点病种患者数占出院患者总数的64.8%。”

回顾质重责任的发展历程，其设计初衷既有对癌症治疗优势的重视，也有资本市场对保险医疗产业融合的布局；保险行业对质重责任的态度也逐渐开放，销售渠道从医保试点到网销再到个险，赔付比例也从60%拓展到100%，医院范围更是从国内走向亚洲，目前已经成为百万医疗险的常规责任。可以看出，具有专业优势的民营医院对保险产品的发展具有正向促进作用。

3.2

破局方法

受质重责任的启发，我们认为具有专业优势的民营医院适合作为民营医院与融合的破局点。这样的三方合作对被保险人、民营医院和保险公司都有极大好处：

医疗险

• 被保险人：获得更早的对症下药机会、更先进的治疗方式和更广的保障范围，利用商保减轻经济压力；
• 民营医院：为更多病人提供先进治疗方案，提高医院知名度，提高科研实力；
• 保险公司：高杠杆的可保风险满足风险偏好，加深医疗和保险的产业融合，丰富产品创新思路。

例如，陆道培医院是一家以血液癌症治疗和造血干细胞移植为擅长的专科民营医院。陆道培医院自2014年起一直稳居我国非血缘移植领域市场第一；截止2021年4月，累计完成1200多例CAR-T临床实验，单中心CAR-T细胞治疗例数居全球第一。这样一家在血液重症领域技术和经验全国领先的医院，没有道理不纳入百万医疗险的赔付范围。

同时，针对前文提及的民营医院存在的风险点，一方面可以通过做好尽职调查选取市场和患者认可的行业头部民营医院，并建立双方产品开发、后续运营的沟通机制，这样能够有效降低经营风险；另一方面，通过选取行业头部民营医院擅长治疗的疾病来设计责任，基于此开展数据合作夯实定价基础，能够有效降低定价风险。

综上，保险公司可在质重责任基础上拓展非公立医疗机构的范围，选取在专科领域医疗水平高、市场信誉好的民营医院，开发“特定疾病+治疗方式”的保险责任加入百万医疗产品。借助医疗险的支付功能，打通被保险人的就医需求和民营医院先进的医疗资源，探索新场景下保险公司同医疗资源提供方的合作空间，为保险公司经营医疗险提供新思路。

04

非公医疗机构与发展畅想

医疗险

市场对非公医疗机构的发展存在许多声音，比如承接特需服务与公立医院差异化竞争，比如借助医联体和医师多点执业的形式抱团取暖等。可以看出，挖掘特色和优势互补是民营医院发展的市场聚焦。如何寻找一种黏合剂将民营医院的优势聚沙成塔，我们认为未来商保支付可以作为一种尝试和探索。

研究发现，民营医院的治疗领域各有特色，需要差异化对待和分析。比如有些民营医院专攻疑难杂症，患者来源广，但治疗费用高、社保报销低，患者存在支付缺口；有些医院专治某些急性病，患者来源有区域性和集中性，适合发挥民营医院床位数和医生多点执业的优势，当地公立医院的分流压力。同时，这些特色的治疗优势需要突破公立医院药占比的限制、需要与器械厂商合作使用先进疗法和材料、需要提供良好的医疗环境和医生的专业咨询，这些都造成了民营医院治疗费用高于公立医院的现象。商保利用其风控技术和支付特点，相信能够有效聚合双方优势、突出专业特色。

我们希望借助这次医疗机构的商保探索，填补医疗险的保障缺口，为医疗险市场创新提供新思路、为被保险人接触先进医疗资源提供新途径、为民营医院的发展提供新动力，加强商业保险与医疗资源提供方的深度融合，为健全完善多层次医疗保障体系共同努力。

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