中枢介入第260期：颅内动脉瘤栓塞中微导管塑形的口诀

微导管塑形必要性

• 微导管塑形是颅内动脉瘤栓塞过程中的基本技术，因此也是关键技术。

• 恰到好处的塑形，使微导管到位简单，避免不必要的到位尝试及导丝导管对动脉瘤的骚扰，缩短手术时间，减少并发症。

• 满意的塑形，使栓塞过程中微导管位置稳定，按预定栓塞策略完成治疗，达到满意的栓塞效果。

塑形目的

所谓微导管塑形，是指通过蒸汽将微导管头端塑成一定角度的弯曲，再用冷水定形。

目的：

①利于管头进入动脉瘤腔；

②管头在动脉瘤内位置稳定；

③防止管头抵住动脉瘤壁造成破裂；

④利用管头的朝向使弹簧圈在瘤腔内适宜地分布。

微导管塑形影响因素

• 主要因素：动脉瘤与载瘤动脉的夹角、两个弯距离、载瘤动脉近心端血管弯曲走向、动脉瘤的指向、动脉瘤形态。

• 微导管因素：不同微导管，塑形和稳定性不同；输送微导管方式。

• 辅助手段因素：血管通路；不同球囊、不同支架、多导管等。

• 栓塞策略：经典技术、小圈技术、大圈技术、长圈技术等；固定栓塞、运动栓塞；致密栓塞、分期栓塞；姑息栓塞、辅助栓塞、靶向栓塞等。

• 弹簧圈特点：不同弹簧圈品牌及形态影响。

动脉瘤及血管形态分析

动脉瘤与载瘤动脉的夹角、两个弯距离、载瘤动脉近心端血管弯曲走向。

塑形基本原则

• 第一个弯儿（远心端的弯儿）顺应动脉瘤体跟载瘤动脉的成角，长度＝载瘤动脉的横径＋动脉瘤纵径的1/2；

• 两个弯长度（距离）

• 第二个弯儿（近心端的弯儿）顺应载瘤动脉本身的方向（曲度）。

口诀：测两个长度一个角度、定一个方向

两个弯距离

• 15mm：A1段、M1段

• 10mm：后交通到床突段

微导管管头形状

①直头（不塑形）

②平面弯儿（单向弯儿：45°预塑形，90°预塑形，J形，C形，猪尾；反向弯儿：S形，Z形）

③立体弯儿（类螺旋）

直头

动脉瘤瘤体指向与载瘤动脉血流走向一致的各种顶端动脉瘤：

（1）顺行大脑前动脉顶端的前交通动脉瘤-瘤顶朝前

（2）顺行大脑中动脉顶端的M1分叉瘤顶朝外动脉瘤

（3）顺行颈内动脉顶端的动脉瘤

（4）顺行基底动脉顶端的动脉瘤

不建议使用单纯的直头导管：

（1）轻微的弯曲使微导管摆动，有利于均匀致密填塞

（2）微导管摆动，避免动脉瘤壁单一位置持续受力破裂

单弯

动脉瘤指向与载瘤动脉走向弧度一致（通常A1和M1弓背向上）

（1）指向前下方的前交通动脉瘤

（2）指向下方的大脑中动脉分叉动脉瘤

（3）动脉瘤指向与载瘤动脉走向弧度一致的远端动脉瘤

S形

动脉瘤指向与载瘤动脉走向弧度相反（通常A1和M1弓背向上）

（1）指向上方的前交通动脉瘤

（2）指向上方的大脑中分叉动脉瘤

（3）指向上方的颈内动脉终末动脉瘤

（4）指向上方的颈内动脉眼动脉段或床突上段动脉瘤

大C型

• 大动脉瘤

• （1）C型头端完全进入动脉瘤囊内，微导管的盘旋有利于均匀填塞

• （2）避免微导管头端过早踢出

立体弯

非同一平面内的弯曲：

（1）指向前方或后方的前交通动脉瘤

（2）指向前方或后方的大脑中动脉分叉部位动脉瘤

（3）偏向的床突段动脉瘤

常见部位动脉瘤的塑形

• 前交通动脉瘤（大脑中分叉部动脉瘤）

• A1段动脉瘤

• 后交通动脉瘤

• 床突段动脉瘤

前交通动脉瘤（大脑中动脉分叉部）

前交通动脉瘤时最常用的三种微导管塑形模式（直头，C形，S形），不同生长方向的前交通动脉瘤，需要不同塑形的微导管

前交通动脉瘤导管塑形：

• 动脉瘤向上为”S”：进入前动脉后，导丝退出“S”形外，由导管自行滑入动脉瘤内。

• 动脉瘤向下为90度单弯。

A1段动脉瘤

A.A1段上壁，走行向内的动脉瘤适合 直头微导管；

B.动脉瘤位于A1段上壁，动脉瘤朝向外，我们可以考虑通过 对侧颈内-前交通入路；

C. 对于A1段上壁，动脉瘤朝向外，尤其对于中后段的，可以塑成 S形；

D.对于离颈内动脉分叉较近的，位于A1段上壁、朝外的动脉瘤，可以塑成 Z形，Z形微导管可以顺应颈内末端和A1起始段之间的夹角；

E. U形微导管可以适用于A1段下壁和前后壁发出的动脉瘤。

后交通动脉瘤

确切地讲，后交通动脉瘤更多是颈内动脉后交通段动脉瘤，也有纯粹长在后交通动脉上的，但很少见。

颈内动脉后交通段动脉瘤，或曰C1段动脉瘤（按颈内动脉五分段法），也有称C7段动脉瘤（按颈内动脉七分段法），实际上囊括了后交通动脉瘤（绿箭）、脉络膜前动脉瘤（蓝箭）和血泡状动脉瘤（黑箭）。

根据动脉瘤不同的生长方向，微导管头端可以是C形（绿虚线）、直头或45°预塑形（蓝虚线）以及S形（黑虚线）。

床突段动脉瘤

类型1：起源于颈内动脉的凸面（背侧），可与眼动脉有关，也可能起自眼动脉以远，均为朝上或者朝内；

类型2：起源于颈内动脉的凹面（腹侧），或者是侧方，若体积较小，动脉瘤在标准的正位或者侧位不易发现，可朝向内或者内下方，动脉瘤较大时，瘤顶可以朝上。

Ⅰa-直头；Ⅰb-s型；Ⅱa-C型（＜90°）；Ⅱb-大弯形导管（≥90°）

大型动脉瘤

经典部位动脉瘤的微导管塑形

1、直头-示例

2、J形或C形-示例

后交通动脉瘤，朝外下方生长，欲把微导管头塑成C形，需塑两个弯儿，第一个弯儿（蓝箭头）顺应动脉瘤体和颈内动脉C1段的成角，第二个弯儿（绿箭头）顺应颈内动脉虹吸弯前膝的弯度，更近心端的弯儿（黑箭头）不用塑形，是微导管在载瘤动脉内的自然成形。

3、Z形-示例

血泡状动脉瘤，微导管头塑成Z形，应用LVIS支架结合弹簧圈完美栓塞。

4、S形-示例

5、S形-示例

患者男性，60岁，因蛛网膜下腔出血18天（Hunt-Hess III级）入院。

右侧ACA A1段发育差；工作角度造影，母瘤显露满意，子瘤跟前交通动脉重合，但实在找不到兼顾母瘤和子瘤的角度。

三维成像测量左ACA A1段长度（约1.6 cm）和母瘤半深（2.7 mm），为微导管头端塑形提供量化；塑形针将Echelon 10微导管过塑为8字形；熏蒸、冷定型后，形状有所反弹，恰好成为我们需要的S形。

视频显示的是微导管超选动脉瘤的过程，用微导丝引导微导管越过瘤开口至前交通动脉，将微导丝撤回至微导管内，缓撤微导管，管头在经过瘤开口时一个凌波微步就蹦进了母瘤。可见精妙的塑形何其有利于微导管的超选！

路图下经Echelon 10向母瘤送入一枚ev3 PC-2-4-3D，部分圈如愿挤入子瘤；经预置的XT支架导管送入Neuroform 2.5×20，跨瘤颈释放于右侧ACA A2起始部-前交通动脉-左侧ACA A1远侧半。

术后工作位造影和蒙片显示动脉瘤完全栓塞，母瘤和子瘤均不显影。

术后正位造影和蒙片

6、S形-示例

患者男性，54岁，以SAH于10.29急诊收入院，DSA证实左前交通小动脉瘤。

Echelon 10微导管头端用塑形针塑成8字形，熏蒸、冷定型后变成我们需要的S形。

微导管超选动脉瘤的小视频

经微导管依次送入ev3 QC-2-4-3D，QC-1.5-3-Helix，QC-1.5-1-Helix，完全栓塞动脉瘤。

A1段呈平台样弯曲，微导管塑形应兼顾A1段与颈内动脉及A1段自身弯曲特点。

不同微导管塑形要求

1、1:2塑形的导管：Echelon-10、Excelsior XT-17

• 蒸汽熏蒸时间足够长：一般需熏蒸2分钟左右）。

• 微导管未拔除塑形针之前的塑形角度应为目标塑形角度的2倍左右。（因微导管会不可避免的塑形“反弹”。）

• 形态维持好，支撑力好！

2、1:1塑形的导管：Headway17、泰杰TJMC10

熏蒸1分钟

偏软，支撑力欠佳！

3、特殊比例微导管：

Excelsior SL-10：1:3-4，形态维持差，不建议调管（熏蒸2分钟以上）

Echelon-14：1:3，形态维持尚可，偏硬（熏蒸2分钟以上）

泰杰TJMC14：1:1.5，形态维持好！偏软，支撑力欠佳（熏蒸1分钟）

加奇Presgo：1:1.5，形态维持好！软，支撑力不佳（熏蒸1分钟）

不同微导管塑形对比

1、Excelsior SL-10

2、target2d23、1.5x2，微创2d22

3.1、 Uknow TM 之 智能微导管塑形

传统微导管塑形

• 塑形设计靠经验

• 塑形操作凭手感
  

UknowTM智能微导管

• 全智能塑形设计

• 全辅助塑形操作导航

塑形设计：SMART-SNAIL 智能模拟算法

• 智能化：自动计算最优微导管路径 + 塑形针形态

• 可视化：清晰呈现微导管在血管中的三维形态

• 精准量化：自动给出微导管及塑形针每一弯曲段的长度和角度

UknowTM，给你钢铁侠般的塑形超能力

• 战斗力：挑战复杂病例

• 防御力：减少辐射时间

• 提供EPS颅内中空血管模型定制服务 & 3D打印辅助塑形服务

3.2 UknowTM之 特色功能模块

（1）数据存取

• 支持DSA二/三维Dicom数据

• 可无损压缩成USD数据文件

• 可保存塑形和测量结果为CPF计划文件

（2）简单操作

• 一键还原血管表面

• 一键便捷进行血管截取

• 动脉瘤和载瘤动脉的快速分割

（3）工作角度

• 模拟DSA双C臂，预存储两个工作角度

• 一键还原视角，重置为已保存的工作角度

（4）上传分享

• 快速抓取截图

• 一键上传至云端

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3.3 UknowTM之 便携式移动工作站

硬件设计：

• 移动便携：手提式可移动高级医疗图像工作站

• 军工品质：内嵌军工级高强度钢板的独创x86强固架构设计，外壳采用航天级铝镁合金+防冲击抗氧化硅胶

• 性能卓越：内置特殊工业级医疗主板，专属的医疗核心处理器， A++级的IPs视网膜全视角屏幕，多种类的高集成I/O扩展接口，搭载2.5T超大容量固态硬盘

实操训练病例

病例1：后交通动脉瘤

病例2：前交通动脉瘤

病例3：前交通动脉瘤

病例4：大脑中分叉部动脉瘤

特别鸣谢：天坛医院吕明教授！珠江医院段传志教授！

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