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无线昆明讯 12月24日，记者从云南省政府新闻办举行的发布会上获悉，《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（以下简称《实施办法》）已经省人民政府同意，于12月22日印发实施。

《实施办法》明确，在不增加单位与职工缴费金额的情况下，通过调整职工个人账户计入方式，腾出一定资金用于新建全省统一的普通门诊保障机制，同时，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，并可用于购买职工大额医疗费用补助、长期护理保险和商业健康保险等，增强个人账户共济功能，提升保障效益。

发布会现场（记者 马帅 摄）

云南省医疗保障局党组书记、局长黄宏伟在发布会上介绍，截至2020年底，全省职工医保参保人数达到548万人，当年享受医保报销3261万人次，报销医疗费用260亿元，政策范围内医疗费用报销比例达到86.9%，比全国平均水平85.2%高出1.7个百分点，成效明显。

目前参保人员在门诊就医，医疗费用主要通过个人账户保障的局限性日益凸显，成为各省普遍性问题，主要表现在两个方面：一方面是个人账户结余大，截至2020年底，全省个人账户共结余256亿元，人均结余近4700元，但结余主要集中在健康的参保人个人账户里，不能给家人看病或购买商业健康保险等；另一方面是普通门诊保障不足，尤其是老年人，虽然有门诊慢特病保障，但个人账户主要用于支付慢特病报销后的个人自付部分，难以有效保障普通门诊费用。因此，需要完善个人账户管理，健全门诊保障机制。

《实施办法》的主要内容：

《实施办法》分为总则、基金管理、普通门诊保障、其他门诊保障、个人账户管理、服务与监督、组织实施和附则8个部分37条具体办法，结合云南省实际细化了40余条措施：

（一）明确了保障对象。将在云南省参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

（二）新增了普通门诊保障。对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线（即门槛费）是30元，报销比例60%；县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%；省级大医院等三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。如果是退休人员，报销比例还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。一年最多可以报销到参保地在职职工人均年筹资总额，也就是6000-8000元，超过报销限额的门诊费用，按住院政策报销，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

（三）保持现行门诊保障政策连续稳定。改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

（四）提升个人账户使用效益。按照国家改革部署，细化个人账户管理使用措施。

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分类优化个人账户计入办法

在继续保留职工医保个人账户的基础上，根据云南省实际，针对在职和退休人员，分类调整。对在职职工个人缴纳的职工医保费，继续全部划入个人账户，以往单位缴纳职工医保费中，计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障，主要保障参保人员普通门诊。对患病率较高、个人账户结余少的退休人员，其个人账户继续由统筹基金按定额划入，并在一定时期内保持稳定，今后将根据社会经济发展和国家改革部署，逐步调整。

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扩大个人账户使用渠道

将参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，纳入个人账户支付范围，提高个人账户使用效益，促进长期护理保险和商业健康保险产业发展。

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细化个人账户转移接续措施

明确个人账户余额可以结转使用和继承。在职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

此外，《实施办法》还安排了一些专项措施，比如将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，推进异地就医门诊费用直接结算等，进一步提高医保公共服务水平，充分释放改革红利。

黄宏伟表示，《实施办法》的出台，将进一步健全职工医保制度，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用的负担。

发布会现场（记者 马帅 摄）

针对此次实施门诊共济保障机制改革，主要对象是哪些？对老年人有哪些保障？个人账户允许家庭成员使用，家庭成员范围是哪些，能用在哪些方面？等问题，云南省医疗保障局党组成员、副局长高志学也对此进行了回应。

据介绍，云南省自1999年开始实施职工医保，实行统筹基金（主要针对住院）和个人账户（主要针对普通门诊和药店购药）相结合的方式，覆盖全省全体职工（包含退休人员等），现在全省有548万人参加了职工医保。

此次的门诊共济保障机制就是新建一个普通门诊保障制度，目的是把常见病、多发病的门诊费用，纳入到统筹基金的保障范围、可以报销。保障的对象，也就是刚才所说的全体参加职工医保的人员，包括退休的、在职的，还包括新就业形态劳动者。特别说明一下，此次改革不涉及参加城乡居民医保的人员。

高志学表示，云南省历来高度重视老年人医疗保障工作，已充分考虑到老年人看病就医的需求，政策上从三个方面向老年人门诊就医倾斜：

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普通门诊报销

退休人员的报销比例高于在职职工5个百分点，门诊费用在一级及以下定点医疗机构（如乡镇卫生院、社区医疗服务中心等）可以报销65%，二级定点医疗机构（县级医院）可以报销60%，三级定点医疗机构（省级医院）可以报销55%。

2 个人账户计入

退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，在一定时期内保持稳定，今后根据社会经济发展，由省级研究调整，避免“一刀切”或各地待遇差异，影响退休人员医保待遇。随着改革推进，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

3 扩大个人账户使用范围

子女的个人账户，可以给自己父母就医使用；还可以购买城乡居民基本医疗保险、大病补充医疗保险、长期护理保险社会保险及商业健康保险。

除此之外，通过门诊共济保障，促进和提升基层医疗卫生机构的诊疗服务能力，完善基层家庭医生签约服务机制，加强健康管理，规范慢病管理，使老年人在基层看病就医更方便。

高志学同时介绍，在此次改革措施中，有一个创新，就是个人账户可以家庭成员相互使用，参保人员的配偶、父母和子女可以共用。特别说明一下，这里所指配偶、父母、子女范围应符合《中华人民共和国民法典》等法律规定。

关于个人账户使用范围，主要是用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。除此之外，还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女产生的以下费用：

一是在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

二是参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；

三是参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

“具体讲，就是原来由职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，原来只能个人用，现在本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付了。”高志学说。

编辑：何皓