峄城区医疗保障局关于医保领域11起典型案例的通报

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展。欺诈骗保行为严重危害医保基金安全，损害广大参保人员切身利益。峄城区医疗保障局坚持以人民健康为中心，持续保持打击欺诈骗保高压态势，依法依规查处了一批医保领域违规案件，现将医保领域11起典型案例予以通报。

参保人隐瞒应由工伤保险支付待遇案

1.参保人张某某申报意外伤害医保报销。申报意外伤害原因为在自己家地里干活时不慎挤伤，在峄城区人民医院治疗，共花费4017.26元。经调查核实，张某某在上班时被机器挤伤右手中指，在峄城区人民医院治疗。

2.参保人孙某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己在家中不慎摔伤，在青岛市即墨区中医院治疗，共花费7879.56元。经调查核实，孙某某在工地干活时不慎摔伤，受伤后由单位负责人开车送到青岛市即墨区中医院治疗。

依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，应当从工伤保险基金中支付的的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，上述参保人对此表示认可，无异议。调查人员对参保人进行批评教育，指出其行为已涉及欺诈骗保，性质严重。鉴于医保基金未实际支付，不再对参保人进行处罚。

参保人隐瞒意外伤害事实案

3.参保人董某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己在家中不慎摔伤，在峄城区人民医院治疗，共花费2365.11元。经调查核实，董某某系与家人发生争吵，并自己用头撞向大门多次，受伤后在峄城区人民医院治疗。

4.参保人张某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己干活时挤伤手指，并在南京同仁医院治疗，共花费39751.44元。经调查核实，张某某在单位食堂工作时把手指挤伤，受伤后在南京同仁医院治疗。

5.参保人刘某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己在家中不慎摔伤，在枣庄市立医院治疗，共花费16891.17元。经调查核实，刘某某在家和朋友玩耍时被朋友从电梯推下，受伤后家人开车将其送至枣庄市立医院治疗。

6.参保人宋某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己在路上不慎摔伤，在峄城区人民医院治疗，共花费6904.3元。经调查核实，宋某某在道路上发生车祸，受伤后由对方当事人送到峄城区人民医院治疗。

7.参保人杨某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己骑车不慎摔伤，在峄城区人民医院治疗，共花费3647.91元。经调查核实，杨某某在路上发生车祸，在峄城区人民医院治疗。

8.参保人唐某某申报意外伤害医保报销。申报原因为自己在路上骑车不慎摔伤，在峄城区人民医院治疗，共花费9235.66元。经调查核实，唐某某在饮酒后骑车摔伤，受伤后自己与朋友拨打120送到峄城区人民医院治疗。

依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，上述参保人对此表示认可，无异议。调查人员对以上参保人进行批评教育，指出其行为已涉及欺诈骗保，性质严重。鉴于医保基金未实际支付，不再进行处罚。

参保人重复享受医疗保险待遇案

9.根据上级部门提供疑点数据，峨山镇参保居民孟某某涉嫌重复享受医疗保险待遇。经查，孟某某在浙江参加当地医疗保险，2018年在杭州师范大学附属医院住院治疗报销4380.15元，后回峨山镇中心卫生院申报医疗保险报销，统筹基金支付2122.06元。峄城区医疗保障局对其处理结果如下：（1）责成峨山镇中心卫生院追回孟某某重复享受的医疗保险待遇；（2）对峨山镇中心卫生院通报批评。目前涉及违规报销医保基金已全部追回。

10.根据上级部门提供疑点数据，底阁镇参保居民孟某某涉嫌重复享受医疗保险待遇。经查，孟某某在浙江参加当地医疗保险，2019年在浙江大学附属儿童医院住院治疗报销4032.67元，后回底阁镇中心卫生院申报医疗保险报销，统筹基金支付3985.42元。峄城区医疗保障局对其处理结果如下：（1）责成底阁镇中心卫生院追回孟某某重复享受的医疗保险待遇；（2）对底阁镇中心卫生院负责结算业务人员通报批评。目前涉及违规报销医保基金已全部追回。

11.稽核人员在检查中发现，榴园镇参保居民刘某某在枣庄市立医院门诊联网结算后，回榴园镇卫生院申请报销，重复享受医疗保险待遇统筹金2819.96元，医疗救助金993.89元，商业保险383.35元。峄城区医疗保障局对其处理结果如下：（1）责令榴园镇卫生院追回刘某某重复享受的医疗保险待遇，并暂停保人其医疗费用联网结算3个月；（2）对榴园镇卫生院通报批评。目前涉及违规报销医保基金已全部追回。

联动

维护医保基金安全

峄城区医疗保障局深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，并将加强与公安、卫健、审计和市场监管等部门工作联动，聚焦欺诈骗保突出问题，持续保持医疗保障基金监管高压态势，坚持发现一起、查处一起、曝光一起，全力维护医保基金安全，进一步推动峄城医疗保障事业高质量发展。