方剂学习：熟悉一下九味羌活汤，理解前辈的配伍经验

在古代，人们的卫生水平低下，尤其是普通人，再加上生活水平差，生病的可能性就更高。而最常见的就是外邪侵袭。

《黄帝内经》有云“正气处内，邪不可干”，正是由于古代普通人的生活水平低下，也就意味着正气不足。

用我们现代人的说法，那就是抵抗力不足，于是便更容易被外邪侵袭而成“外感”诸证。比如《伤寒论》，就是专门针对风寒之邪展开的一本专著。

既然外感风寒最为常见，发散风寒就算得上古人最常用的一个治法。说到发散风寒、散寒解表，很多人第一想到的应该就是麻黄汤、桂枝汤之类。但对中医真正比较熟悉的人都知道，实际在临证之际，九味羌活汤比它们两者更常用到，今天，我们就一起来熟悉一下这个方剂。

我们还是从它的汤头歌诀开始说起：

九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，三阳解表益姜葱。

由此可见，九味羌活汤的组成：防风、苍术、白芷、川芎、生地、甘草、细辛，生姜、葱白为引。

九味羌活汤出自元代医家王好古的《此事难知》，据说是他的老师张元素所创立，歌诀里还提及到“三阳解表”，也就说明创方者的本意，就是为了散寒解表。那么，九味羌活汤到底有哪些配伍技巧呢？

首先，九味羌活汤可以说是一个以羌活防风为君药以驱散风寒湿邪的代表方剂，而在此的更早之前，麻黄汤、桂枝汤才是古代医家最常用的。

也就是从九味羌活汤开始，对于外感风寒湿邪的治法开始出现了两个流派：一是经方派，以麻黄汤、桂枝汤为代表方；二是时方派，以九味羌活汤为代表方。所以，这个方剂的意义也就不言而喻了。

其次，虽然属于“时方派”，但九味羌活汤也体现了“分经论治”，这就体现在它的配伍里。而分经论治正是由张元素所提出来的，里面也包括对后世影响深远的“引经报使”配伍理论。

九味羌活汤的病机，和《伤寒论》里论述的风寒表实证有所不同，或者我么可以直接理解成它和麻黄汤证的区别所在。

九味羌活汤适应的是风寒湿邪外感，本质上还是表实证，“湿邪”的存在只是一个附带因素。所以也有恶寒无汗，这个和麻黄汤证一致。由于寒性收引凝滞主痛，导致营阴郁滞不通，于是也可以出现头项强痛。

而和麻黄汤证不同的地方，就是风寒还夹杂有“湿”，这样一来就和单纯的风寒外感有区别了。由于有夹杂湿邪，所以它的身疼会带有酸楚，也就是全身酸痛，也可以是社体重疼，比如头身发重。

其次，九味羌活汤的主证里还有一个“内有蕴热”，这一点更类似大青龙汤了，风寒湿邪虽然最初是侵袭肌腠，但也可以入里化热，且风寒湿邪依然在表，同时也有里热产生，这就是俗话说的“寒包火”，或者说表里同病。这一点，也是《伤寒论》里的风寒传变是一致的。

需要注意的是，无论有否内热，九味羌活汤都可以用，只不过需要适当调整化裁而已。

如何知道有没有内热？一个简单的标志就是“口苦微渴”，如果在风寒表实证的同时有口苦微渴，那就意味着表证的同时还开始出现里热，但此时的里热最多当作兼症看待，主要还是要去处理在表的风寒湿邪。

从舌象脉来说，九味羌活汤也可以和麻黄汤证进行比较，两者都有脉浮紧，这是风寒的表现；舌淡红、苔薄白或者微黄，也是风寒到内热的一个变化趋势。如果舌苔开始发黄变厚，也就提示内热开始加重。

这就是九味羌活汤和麻黄汤证的区别，但它在风寒表证的同时还兼有湿，且开始出现里热，这就不但需要表里兼顾，还发散风寒湿邪。

最后，我们分析一下它的配伍：

君药：羌活性味辛温发散，尤其善于发散上焦风寒湿邪，但它的发散个麻黄桂枝不同，在发散风寒的同时还能祛湿，还能止痛。

臣药：防风、苍术。防风备成为“风中润药”，入肺经而散表证，入肝脾经而柔肝疏脾。古代中医还称其为“风药之卒徒”，也就是疏风药力的“先锋”，能征善战还忠心耿耿。

苍术也是表里兼顾，它能发汗解表以发散在表之邪，不但发散风寒，还能发汗除湿，且能运脾燥湿。两者结合起来，协助君药羌活发散风寒湿邪、止痛；

佐药：细辛、白芷、川芎、生地黄、黄芩。三者发散风寒，但除湿并不显著。细心辛温解表，白芷散寒止痛，川芎可以活血行气，也体现治风先治血，治风、调血相结合。在这里起一个祛风散寒、宣痹止痛之用。

生地善清泄里热，还能生津润燥而止渴，一定程度上制约羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些辛温燥散之性。黄芩善清上焦之热，以及肝胆湿热。所谓上焦之热，我们可以理解为较浅的热邪，但已经有入里的趋势，而去口苦。

使药：甘草，调和诸药、缓和羌活、苍术、细心等辛燥之性，避免过于辛温燥烈而伤津，同时保护胃气。

总而言之，我们可以从九味羌活汤的配伍里，学习到前辈先贤的配伍经验，理解其精髓不仅在于发散风寒，还有表里同治、寒热并用的概念。