平稳降压+脑功能保护，脑出血术后降压优选尼卡地平

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同被指南推荐，为何优选尼卡地平？这项研究指得一读。

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一，占所有类型脑卒中的15%[1]，具有起病急、进展快、病死率及致残率高的特点。对于重症患者来讲，在内科处理的同时为外科介入制造条件，以及时进行积极的处理，有望挽救患者生命并促进其神经功能的恢复。

然而，外科手术的效果与风险同在。术后高血压或可直接导致术后颅内出血及脑水肿，从而增加围术期病残和病死率。因此良好的术后血压管理对于理想预后意义重大。术后降压并非越低越好，平均动脉压 （MAP） 下降不能超过脑血压自我调节的下限，否则脑血流灌注将无法得到保证，从而引发二次损伤[2]。

被欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会[3]以及美国心脏协会/美国卒中协会[4]一致推荐作为高血压性脑出血静脉用药优选的尼卡地平和乌拉地尔均可在控制血压的同时增加脑血流量。但哪种更适合作为高血压性脑出血术后血压管理的优选用药呢？

同为推荐，但也可优中选优

来自广东的研究者就这一问题展开了探究[2]。研究对60例因高血压性脑出血发病3小时内入院，24小时内行外科手术，且术后血压＞165/95 mmHg的患者进行随机分组，尼卡地平组30例，乌拉地尔组30例。

两组在性别、年龄、血肿大小和手术方式方面无统计学差异。观察指标包括用药1小时及2小时后两组血压下降至目标值例数及2小时后血压平均值、用药前后心率变化；患者手术前、手术后1周、4周颅脑计算机断层扫描 （CT） 显示血肿+水肿区大小；入院24小时内、1周、4周和12周时脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准 （CSS） 评分以及12周后日常生活能力量表等级。

手术后，两组患者均接受脱水、抗感染及神经营养常规治疗，血压目标值为160/90 mmHg。

两药用法如下：尼卡地平10 mg+250 ml 5%葡萄糖注射液/250 ml 0.9%生理盐水静滴，初始滴速30 μg/min，后根据患者血压调整滴速，范围15-20 μg/min；乌拉地尔首先静注25 mg，随后乌拉地尔200 mg+250 ml 5%葡萄糖注射液/250 ml 0.9%生理盐水静滴，开始滴速30 μg/min，后随患者血压调整滴速，范围10-15 μg/min。两药均使用至血压降至预定范围后维持7天。

更快、更稳、预后更好

结果显示，两者用药后收缩压及舒张压均逐步下降，1小时后尼卡地平及乌拉地尔组达标人数占比分别为70%和60%，2小时后达标人数占比分别为90%和66.7%，两个时间点的组间差异均有统计学意义。

在颅内血肿+水肿体积改善方面，两组患者治疗后体积均显著见效，且临床症状得到改善。组间比较中，不管是在术后1周还是术后4周，尼卡地平组患者血肿及血肿+水肿面体积较乌拉地尔组下降均更显著，且有统计学意义；在CSS评分方面，第4周和第12周尼卡地平组CSS评分显著低于乌拉地尔组 （分别为11.2±6.1 vs 14.5±5.8以及4.5±2.3 vs 6.8±3.2） ，且差异具有统计学意义。

总体来看，两组在控制高血压性脑出血术后血压方面均有效，但综合神经功能恢复及CSS评分来看，尼卡地平仍有不小优势。与此同时，尼卡地平用药便捷，无需在静滴前额外给药，也给临床工作带来了多一分便利。

作为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，尼卡地平可有效缓解术后手术区域周围由于手术创伤及血肿周围血管活性物质渗出所导致的局部脑水肿发生，保护了脑组织和血管内皮功能，显著改善了预后。尼卡地平用药后2小时即可达到预期目标，降压平稳、使用安全。用药过程中患者耐受性较好，停药风险小。

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医学界

结果显示尼卡地平组患者术后1周、4周血肿+水肿体积均显著小于乌拉地尔组，且尼卡地平组术后CSS评分较乌拉地尔组均更低。请结合药理作用和病理生理学对此进行简要分析。

▌钙拮抗剂（CCB）特性赋予尼卡地平对脑组织更强保护力

陈润东：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂治疗危重型高血压有较好的疗效，尼卡地平的钙离子阻滞作用还能有效缓解术后术区周围由于手术创伤及血肿周围血管活性物质渗出所导致的局部脑水肿，起到保护脑组织及脑血管内皮功能的作用，从而明显改善预后。

本项临床观察结果表明尼卡地平有以下特点：(1)显效快、疗效高。在降低收缩压的同时，也明显降低舒张压。(2)降压效果稳定、作用广泛。用药后患者血压降低较平稳，无突然下降或者突然反弹的情况发生。(3)给药浓度低、使用方便。治疗期间适当调整给药速度，可使血压控制到令人满意的水平。(4)使用安全，用药无需严密监测，疗效可以预测。

▌改善循环、缓解痉挛，尼卡地平更适合脑出血术后血压管理

王艮卫：高血压早 期脑水肿多与患者的高血压病史及微小动脉病变有关，基底节区豆纹动脉、丘脑穿通动脉等部位容易破裂出血，出血后易形成血肿，进一步挤压脑组织造成微循环障碍，在血肿周围引发缺血、缺氧，继而形成脑水肿。

脑水肿作为高血压脑出血继发性损害的重要事件，通常经历3个阶段：超早期 （6小时内） 的脑水肿是由于流体静压力和血凝块回缩引起；第2阶段 （2天内） 的脑水肿则因凝血级联反应和凝血酶作用产生；第3阶段 （3天及以上） 的脑水肿是红细胞溶解和血红蛋白释放的结果。在发病之后及时采取清理血肿、控制血压和颅内压等措施成为控制病情的主要方法。尼卡地平降压同时改善脑循环、脑血管痉挛，增加局部血流量，且不升高颅内压。

医学界

请结合您的临床用药经验谈谈尼卡地平在处理合并脑损伤的高血压急症中的优势。

▌降压同时保证灌注，指南推荐高血压急症/脑病优选尼卡地平

高鹏：尼卡地平主要靶向于L型钙离子通道，能够降低血脑屏障的通透性，抑制脑部血管内皮的钙离子进入细胞，进而有效扩张脑血管、降低颅内压。尼卡地平能够自基线水平显著降低脑灌注压，同时不增加脑水肿和脑出血。在降低颅内压的同时确保脑组织供氧充足，遏制病情向脑水肿发展。当血压突然升高时 （超过MAP的40%/约50 mmHg） ，Bayliss效应进一步受影响，易出现过度灌注，导致严重脑水肿和出血，而尼卡地平可增加脑部供血，可能有助于高血压急症患者Bayliss曲线的左移。尼卡地平作用于痉挛血管和微小动脉时，其直径扩张增加作用更明显。与拉贝洛尔相比较，尼卡地平血压控制更平稳，用药剂量改变更少，需要加用其他降压药物比例更小。指南推荐尼卡地平作为高血压急症/高血压脑病一线降压药物。

▌降压同时保护内皮，尼卡地平可有效减低再出血风险

张春雷：合并有脑损伤的高血压急症患者在降低血压的同时需保证脑灌注，尽量减少对颅内压的影响，在治疗的同时兼顾减轻脑水肿、降低颅内压，伴脑出血的患者在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血，在管控血压时，必须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血。

尼卡地平是国内外指南推荐的一线血压管理药物，经国内外的研究证实，它具有以下优势：1.降低再出血风险：高效作用于脑血管内皮细胞，降低脑血管屏障通透性，迅速、平稳、持久降压，有效降低颅内压；2.保证脑灌注：增加脑血流量，增强脑血流自动调节，维持灌注，显著抑制脑血管痉挛，改善预后；3.避免过度降压：不增加脑出血、脑水肿发生风险，确保脑组织供氧充足，遏制脑出血进展。综上所述，尼卡地平快速、平稳、安全降压的同时保护脑组织，是临床上合并有脑损伤高血压急症的优选降压药物。

参考文献：

[1] 于兆昂, 崔元孝, 田敏,等. 微创术治疗高血压性脑出血的研究进展[J]. 山东医药, 2010, 50(001):112-113.

[2] 杨志雄,余冬平,杨仕光.尼卡地平和乌拉地尔对高血压性脑出血术后的疗效比较[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(05):6-8.

[3] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.

[4] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke AssociationStroke. 2019;50(12):e344-e418.

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