桂城医院“医养结合”共建服务：医社合力，助推特色医务服务品牌

2019年7月，桂城医院“医养结合”共建服务计划项目在“关爱桂城”建设督导委员会的指导下成立。项目选取桂城医院住院老年患者及家属为主要服务对象，以“医护社义”四位一体的跨团队合作形式为住院长者提供“医养结合”服务。截至2021年12月，项目共开展服务活动158场，跟进个案74个，开展老年能力评估140次，累计服务7210人次，联动义工394人次，累计开展义工服务时数1213小时。服务的开展更好地满足老年患者的健康需求，提升老年患者的生活质素，同时也协作推动形成桂城医院特色的医务服务品牌，进一步扩大医院老年专科医院服务影响力推动医院建设老年友善医院建设，不断增强医院综合影响力。

创新模式 跨专业合作提供服务

56岁的失独病患杨姨因2型糖尿病酮症酸中毒入院，同时患有急性左心心衰和白内障，平日靠双耳失聪的丈夫帮忙打胰岛素，且其丈夫未接受过专业的医护人员指导。医护人员担心她出院后未能及时注射或不规范注射胰岛素，因此转介社工跟进，期望社工链接社区资源帮助她顺利出院回归社区生活及提供糖尿病健康指导。

社工接手后，首先了解杨姨的基本情况，通过糖尿病健康宣教提升案主对糖尿病的认识，在她住院期间介入为其提供心理情绪辅导，引导其负面情绪的释放，缓解她的低落情绪。同时还链接社区卫生站资源，指导杨姨及其家属学习正确注射胰岛素，为其提供糖尿病健康教育指导。出院后，社工还多次到杨姨家进行探访关怀，及时了解她的需求。“他们的服务贴心又暖心。”杨姨对该项目的服务连连点赞。

杨姨的案例只是项目众多服务的一个缩影，一直以来，项目以老年人健康需要为核心服务内容，围绕老年患者常见的健康问题，发挥医院的专业健康支持力，透过“医护人员-医务社工-社会力量”四位一体的工作体系，提供从个体-群体，从身体-心理，从医院到社区的一站式健康支持，创新老年病患的全人健康支持服务模式。

此外，项目还逐步形成病友互助团体培育与发展模式和长期病患社区支持联盟网络模式，通过患者的“组织化”，社工引导病友互助团队的组建，透过常规性聚会联谊、知识分享、经验交流，使患者团体实现自助互助，更好进行自我健康管理；同时重点关注有出院照顾服务需求患者，通过信息提供、个案辅导、社区转介、联动社区资源等方式为患者出院提供支持，协助顺利回归社区生活，缓解家庭照顾压力及医院治疗压力。

医社合力 共促老年病人防跌管理

由于老年患者存在骨质疏松、肌力减弱、平衡能力下降等情况，跌倒发生率较高，且跌倒后容易引发骨折和半身不遂等一系列疾病。于是，项目联动医院，通过医社跨专业团队合作开展住院患者跌倒风险评估，定制个性化跟进计划，为有需要的老年病患及家属提供个案支持服务，提高院内外长者及家属的防跌安全意识，探索医、患、社联动的长者防跌服务模式，降低住院患者的跌倒发生率，提高老年患者的生活质量。

80岁的吴伯伯患有高血压、青光眼、慢性阻塞性肺病、慢性心脏病等多种基础性疾病，视力减退至只能模糊见到人影，且需长期口服多种药物，生活自理能力较弱。此外，夫妇二人独自居住家中一楼的小套间中，洗手间没有安装扶手、环境过于黑暗等问题，具有极高跌倒风险指数。

项目社工接手案例后，联合医护人员，根据跌倒风险评估结果和针对吴伯伯的情况开展防跌知识、健康饮食主题、跌倒后的应对策略主题等一系列的防跌主题宣教，同时还为其家属提供专业的抱扶技巧的学习、跌倒后的处理方式和日常生活注意事项，如服药事宜等，增加日常生活照顾技巧和跌倒处理能力等，后期还定期进行电话回访，跟踪了解吴伯伯的健康状况。“除了社工的服务，还有家人的支持，更舒心了。”吴伯伯说道。

多年来，项目结合桂城医院“医养护一体化”中心建设模式，总体协同医院着力推进“养”的建设，聚焦内科老年患者的系统性、全方位需求，依托老年能力评估工具，积极探索多元主体参与开展“医养结合”老年患者支持服务，满足老年患者全人健康需求，让长者病患更好实现老有所养、老有所医、老有所学、老有所为、老有所乐，创新老年病患的全人健康支持服务方式，打造创新型“医养结合”服务模式，形成桂城医院特色的医务服务品牌，助力推进老年人良好的生活环境和生活氛围建设。

文/珠江时报记者 梁棋清 通讯员 吕静文

图片由通讯员提供