从温病学角度来看“耗血动血”与“凉血散血”

从温病学角度看“耗血动血”与“凉血散血”。

《温热论》有这样的论述：“入血就恐耗血动血”，它指出了“耗血动血”是血分证的病机，那么怎么理解“耗血动血”呢？我们来看一下，首先看一下“耗血”，“耗血”它一方面指的是未离经之血被热血耗伤，血中之阴液导致阴耗血浓，出现阴伤血少的症状；另一方面它指的是瘀血离经而导致血液被耗损，这是“耗血”的含义。那么“动血”的含义指的是邪热伤络，迫血妄行而导致各种出血之症，所谓动乃妄动也，温病热邪入营不解，深入血分必动其血，“动血”的结果必耗血伤津，出现虚实夹杂的证候，所以叶天士是说“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，他阐明了热入血分的病机与治法。那么“凉血散血”怎么理解呢？“凉血散血”意指凉血活血化瘀，也就是清热凉血、活血化瘀之品来清解血分热邪。叶天士认为温邪入血引起的耗血动血，应该以凉血活血化瘀作为治疗原则。

温病到了血分证阶段，阴津已大为耗伤，加之热毒入血，煎灼营血，导致血液浓稠，血液粘滞，运行不畅，容易形成瘀血。所以“凉血散血”的含义应该是清热解毒，凉血止血，活血化瘀，其中也包含了养阴生津的意思。因为阴伤是温病营血分证病理变化的重要表现之一。为什么在“凉血散血”的同时要强调养阴生津？我们知道津血同源，温邪劫津必耗血，热邪破血必伤津，津血俱伤，所以滋阴可以补充血分证阶段已经耗伤的阴液。
血分证伤阴的主要表现就是耗血，如果外感热毒，入于血分，迫血妄行，血溢脉外，毒邪留恋不去，必将进一步耗伤气阴，导致阴虚火旺，热迫血行，进一步加重出血的情况，所以在活血化瘀、养阴生津的同时配合清热解毒，凉血止血，从而达到治愈疾病的目的。又因为邪热深入血分，不清其热则血不凝，故须清热凉血，血热得清，其血自凝，则诸君之火自平而血证自止，热盛伤阴又兼以失血。如果不加以滋阴，则阴液难以自复，所以清热凉血的同时，我们还要滋补阴液，使血热得清，以失之阴血得复，凉血散血，其中也包含着养阴生津的含义。自愈自复，愈清于补，愈止于行，补而不恋邪，涩而不留瘀，是我们临床治疗疾病的一个重要的理论基础。叶天士是根据《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘”的理论指出，上述症候应当采用如生地黄、丹皮、赤芍、犀角等物治之。因为热入血分证之所以凶险，关键在于温邪恋血成瘀，瘀热迫血妄行两个主要环节，叶天士用直须二字，强调了临症者应当机立断地选用上述直入血分之药，凉血止血，活血化瘀，力求化险为夷。

犀角地黄汤为凉血散血的代表方，其中犀角现多用水牛角来代替，此方除凉血止血，活血化瘀外，方中的生地味甘性寒，尚有清热生津，滋阴润燥的作用。方中利用犀角的咸寒，清热凉血虽寒而不遏，又能清心火，而解热毒，使血热得清，其血自凝，生地甘苦寒，清热凉血，其养阴生津，使阴血得以恢复，并协助犀角清除血分热毒，从而增强止血的作用，白芍苦微寒，既能养血敛阴，又能养肝柔肝，并助生地凉血和营，牡丹皮泻血中浮火，并能散瘀凉血，与白芍合用，既能活血散瘀，使心血得生，又能防止寒凉之品，导致瘀血停滞之弊。四药合用，共奏清热解毒，凉血散瘀，养阴生津之功。叶天士治疗血分证的法则，综上来看，主要是以清热凉血，活血化瘀药物为主，佐以滋阴生津的药物，若血分热毒炽盛，则需加入适量的清热解毒之品，以增强其克邪之力。在临床上可以取得很好的效果。景瑛教授将上述温病学理论应用于皮肤病的辨证论治中，取得了较好的疗效。