许柳田：四逆散虽药物简单，在男科使用广泛！

四逆散虽药物简单，但组方精良，方中柴胡疏肝解郁为君，白芍养血柔肝为臣，枳壳下气破结为佐，炙甘草益气健脾为使。其中，柴胡与白芍相配，为该方的核心药组，两药一疏一养，一散一敛，助肝用、养肝体，散气结、敛阴血，二者互相依赖，相互促进，互治其短而展其长，最终能理气和血，使气血调和；柴胡与枳壳相配，一升一降，加强舒畅气机之功，并可升清降浊；三者配伍，可大大提升破结、解郁、调血之效。最后，使以甘草，配合白芍可使肝木平而脾土健、胃气和。综观全方，共奏疏气机、理肝脾之效，主治肝胆气机阻滞、脾胃升降受阻、阳热内郁等证。因此，该方在临床上运用颇为广泛。应用本方加减治疗男科疾病，疗效较好，现介绍如下。

1、 阳痿
患者刘某某，31岁，阴茎勃起困难1年余，反复外院就诊，阴茎多普勒及性激素五项等检查均正常，长期服用中西药未癒。2018年3月22日初诊，来诊时：阴茎勃起困难，或勃起片刻即萎软，晨勃较少，伴腰酸，胃纳差。查舌红，苔薄腻，脉弦有力，双尺稍弱。辨为肝气郁滞，兼有肾虚之证，予以疏肝补肾法，方用四逆散加减，药用：柴胡12g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，蜈蚣3g，白蒺藜30g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂，1剂/d，水煎服；另服还烧胶囊5粒，3次/d，补肾兴阳。2018年4月2日复诊，患者服药后晨勃明显增多、未同房、舌脉同前，守方续服7剂，并嘱同房。2018年4月12日再诊，同房数次勃起均坚挺持久，续服14剂巩固治疗。

2、慢性前列腺炎
患者陈某某，男，42岁，肛门坠胀疼痛2年余，外院检查确诊为慢性前列腺炎（III型），反复服药不效。2019年6月7日初诊，来诊时于已连续服药1月余，症状加重，伴尿道阵痛，呈抽痛性，龟头部潮红瘙痒，查舌质红，苔薄，脉弦兼滑。辨为肝经郁热之证，予以疏肝清热法，方选四逆散加减，药用：春柴胡12g，枳壳9g，白芍9g，黄芩12g，山栀9g，茯苓9g，甘草6g，茅根15g。7剂，日1剂，水煎服；2019年6月14日复诊，服药后患者肛门稍坠感，余症消除。舌质淡红，脉左关沉取稍弱，予以前方加当归9g，14剂后症状全部消除。

3、 慢前列腺炎合并早泄案
患者张某某，36岁，慢性前列腺炎继发早泄1年余，已于当地反复就诊不效。2019年3月29日初诊，来诊时会阴部胀痛，早泄，每次不足1min（发病前能持续5min以上），尿无力，尿道刺痛，心胸烦，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑有力。前列腺液常规：白细胞5～6/hp，卵磷脂小体50%。辨为肝经郁热，兼有湿热，予以疏肝清热法，方选四逆散合栀豉汤加减，药用：柴胡10g，枳壳10g，生白芍10g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，淡豆豉10g，荔枝核30g，甘草6g。14剂，1剂/d，水煎服；另服复方石苇咀嚼片，5粒，3次/d，清利湿热。4月26日复诊，服药后症状大减，偶有轻微疼痛，排尿通畅有力，早泄明显缓解，能持续5min左右，查舌质红苔黄腻，脉弦稍滑。守方14剂巩固治疗，并续用复方石苇咀嚼片清利湿热。

4、 慢性前列腺炎合并阳痿、早泄案
患徐某，25岁，尿频、尿急并阳痿、早泄半年余。外院检查提示慢性无菌性前列腺炎，已反复用药及物理治疗不效。2019年6月18日初诊，来诊时尿频、尿急，日间排尿10余次，勃起困难，或伴勃起不坚，或能勃起而插入即泄，患者精神抑郁，时焦躁，查舌质红苔薄黄腻，脉弦。辨为肝经郁热证，兼有湿热，热重湿轻，予以疏肝清热为法，兼清湿热方选四逆散加减，药用：柴胡15g，枳壳10g，生白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，桔梗15g，黄芩10g。7剂，一剂/d，水煎服；另服热淋清颗粒1包，3次/d，冲服，清热利湿。2014年7月2日复诊，服药后患者排尿正常，勃起好转，仍早泄，舌质淡红，苔薄白，脉左弦滑，右弱。守前方加黄连10g，生白术10g，龙骨15g，牡蛎15g。14剂后勃起正常，性事能持续5min左右。

体会
中医认为，肝司阴器。肝通过其经、筋、别输送气血以充养男性生殖器官，促进其发育，供养其所需。同时，肝主疏泄，对二便之排泄、阴茎之勃起与软缩、精关的开启与闭合等起调节作用。因此，男性生殖系统的生理病理均与肝经密切相关，肝之功能异常多导致生殖系统病变。综合来看，肝郁症在男科临床上表现为排尿异常、性功能障碍、生殖区胀、痛不适等症状。治疗上，疏肝之法较为常用。但由于素体或素疾各异，往往各种证型相兼出现，且主次不同、虚实互见、寒热错杂，治疗时颇为复杂。同时，疏肝之方剂众多，如何准确选用就显得尤为重要。

笔者以为，其关键是辨证精确，尤其是要精确掌握每个疏肝方剂的适应症，即方证。四逆散为疏肝剂之祖方，其病机为肝气不畅、阳气郁遏，无明显的肝之气血阴阳亏虚，亦无明显的气滞血瘀、湿热下注等。因此，症状以肝气不畅或阳郁四逆为主，治疗时必须牢牢把握此点。此外，经过大量临床实践后，笔者运用该方时尤其重视舌脉，常见舌质红或边尖红，脉弦或沉弦滑数或沉弦躁数。

最后，情志因素与男科疾病密切相关。患男科疾病之人，多具有四逆散之情志。有研究认为，治疗慢性前列腺炎引起的性功能障碍时要重视心理干预的重要作用，采取药物治疗结合心理干预的方法可以明显提高治疗效果。因此，我们在临床上运用四逆散治疗男科疾病时，情志调理亦需重视。

许柳田主任温馨提示：文章中处方请不要擅自使用，一定在中医师指导下应用。