2个病例，带你轻松搞定军团菌肺炎！

*仅供医学专业人士阅读参考

重视军团菌肺炎！

军团菌肺炎是嗜肺军团菌引起的以肺炎表现为主，可能合并肺外其他系统损害的感染性疾病，且容易进展为重症肺炎。而目前检测军团菌感染的手段非常有限，如军团菌尿抗原检测，很多医院（尤其是基层医院）还未开展此项检查，这就严重制约了疾病的早期诊断。同时，军团菌肺炎也是重症肺炎中极易被误诊、漏诊的疾病之一。

这里为大家分享来自《临床误诊误治》杂志中的2个军团菌肺炎误诊病例[1]，一起探讨误诊原因及临床诊治特点，以减少该病的误诊和漏诊。

病例一

患者，男性，67岁。5天前受凉后出现全身肌肉酸痛、头痛，无发热，无咳嗽、咳痰，自行服用感冒胶囊治疗效果不佳。3天前出现发热，最高体温38.0℃，口服小柴胡口服液后体温可降至正常，但仍有全身肌肉酸痛，遂来医院就诊，以“肺炎”收入院。

患者有高血压症病、冠心病及糖尿病，糖尿病病史20年，长期口服二甲双胍、阿卡波糖，以及甘精胰岛素注射液30U皮下注射治疗，血糖控制不理想。前列腺增生病史10年，甲状腺结节病史30余年。吸烟史30年，每天3包，现已成功戒烟10年余，饮酒史30年，每日100~150g｡

体格检查：体温36.5℃，脉搏126/min，呼吸22/min，血压125/72mmHg；意识清，精神差；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音；心率126/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：白细胞19.6x109/L，中性粒细胞17.23x109/L，中性粒细胞百分比0.879；降钙素原1.80ng/mL。肝肾功能均正常。呼吸道抗体九项检测均为阴性。

胸部CT：右肺下叶前基底段、外基底段可见斑片状混合磨玻璃影，其内可见支气管走行。

入院诊断：①右下肺肺炎；②2型糖尿病；③高血压病2级；④冠心病。

治疗方案：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注，1/8h，并继续甘精胰岛素注射液皮下注射降糖治疗。治疗72h后进行疗效评估，患者仍有精神差，高热，气短明显加重，效果不理想。

复查胸部CT：右肺病灶较前明显增多，左肺出现新的渗出性病灶，伴有右侧少量胸腔积液。

调整治疗方案：注射用美罗培南1.0g静脉滴注，1/8h，联合盐酸莫西沙星注射液0.4g静脉滴注，1/d；进一步诊疗计划为行多次痰培养，完善气管镜检查。

气管镜下表现：右下肺气道黏膜红肿，可见少量黄白色分泌物，未见新生物生长。

气管镜刷片：未检见真菌孢子、菌丝，未检见抗酸染色阳性杆菌。支气管肺泡灌洗液一般细菌及真菌培养均为阴性，宏基因组二代测序（mNGS）检查：嗜肺军团菌（检出序列数：351）。

根据mNGS结果再次调整治疗方案：单用盐酸莫西沙星注射液抗感染治疗，剂量同前，疗程10d。入院第5天（调整治疗方案后第2天）未再发热，气短症状明显改善，于住院第11天好转出院。出院后口服莫西沙星片0.4g，1/d，疗程10d。出院后继续随访3个月，患者情况良好。

病例二

患者，男性，62岁。主因血糖升高2年，发热2天收住内分泌科。2年前体检时发现空腹血糖升高（具体不详），无口干、多饮、多食及身体消瘦等症状，未予重视。1年前体检空腹血糖7.4mmol/L，逐渐出现口干、多饮（每日饮水量约3L），体重无明显变化，未控制饮食，每日运动锻炼，未监测血糖。2天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无流涕、咽痛，无腹痛、腹泻等，自服维C银翘片，仍有发热，最高体温39.5℃，遂就诊于医院感染科门诊，査体咽红、扁桃体Ⅱ度肿大。

血常规检查： 白细胞15.1×109/L，中性粒细胞百分比0.845。尿常规检查：尿糖+++，尿蛋白++，尿酮体+。给予布洛芬混悬液退热治疗，患者为求进一步诊治遂来内分泌科，以“2型糖尿病；发热”收入院，患者精神好，饮食略差，大小便正常。高血压病4年；吸烟史40年，平均每天20支，已戒烟2年；无饮酒史。家族中父亲患糖尿病、高血压病。

查体： 体温36.6℃，脉搏74/min，呼吸18/min，血压130/90mmHg；意识清，精神好；咽部充血，右侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性渗出物；右全肺、左下肺呼吸音粗，两肺可闻及散在湿啰音，以左上肺为著；心率74/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿。随机末梢血糖16.9mmol/L。

初步诊断：①2型糖尿病；②发热，急性扁桃体炎；③高血压病2级。

入院完善相关检查，血常规检查：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞11.1×109/L，中性粒细胞百分比0.819，C-反应蛋白＞20000mg/L。尿常规检查：尿糖+++，尿蛋白++，尿酮体++。降钙素原0.35ng/ml。β-羟丁酸0.50mmol/L。呼吸道抗体九项均阴性。

心电图： 窦性心律，完全性右束支传导阻滞。

心脏超声：高血压心脏改变，左心室收缩功能正常，肺动脉瓣、二尖瓣及主动脉瓣少量反流。

胸部CT：双肺上叶、左肺下叶炎症，以左肺下叶为著。颈部血管超声：颈动脉硬化，左侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉斑块形成，无名动脉斑块形成。

电解质：钾3.34mmol/L，钠129.70mmol/L，氯97.90mmol/L，钙1.91mmol/L。入院后给予抗感染、化痰、平喘、降糖、降压治疗。患者经治疗体温仍波动于36.8～39.8℃，完善痰培养及镜检：白细胞11～14/HP，上皮细胞11～14/HP，未检见胞内细菌。抗感染治疗3天后，患者诉气喘加重，偶咳嗽，咳铁锈色痰，体温下降不明显。

动脉血气分析：pH值7.485，二氧化碳分压28.4mmHg，氧分压48.0mmHg，剩余碱-1.39mmol/L，氧合指数165.5mmHg。

急查胸部CT：双肺炎症范围较前扩大。

请呼吸内科会诊后诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。遂转入呼吸内科进一步治疗。

复查胸部CT：两肺上叶以及左肺下叶呈现多肺叶、多形态炎症，以左肺下叶病变为著，伴有右侧少量胸腔积液。

动脉血气分析（面罩吸氧6L/min）：pH值7.508，二氧化碳分压27.7mmHg，氧分压44.8mmHg，HCO3－23.9mmol/L，血氧饱和度0.856。间断给予无创呼吸机辅助通气，模式：S/T，吸气压6cmH2O、呼气压4cmH 2 O、呼吸频率15/min、吸气时间1.3s、升压时间2.0s、吸入氧浓度55%。复查动脉血气分析（呼吸机辅助通气）：pH值7.418，二氧化碳分压36.5mmHg，氧分压74.5mmHg，HCO3－23.4mmol/L，血氧饱和度0.965。

血培养：未见异常。痰涂片：未检见抗酸染色阳性杆菌。G试验及内毒素试验：G脂多糖7.71pg/mL，（1，3）-β-D-葡聚糖＜10.00pg/mL。抗核抗体及血管炎自身抗体均为阴性。给予亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染、卡泊芬净抗真菌、氨溴索化痰、多索茶碱平喘、硝苯地平联合厄贝沙坦降压、三餐前重组人胰岛素10U+睡前地特胰岛素10U皮下注射降糖、异甘草酸镁及还原型谷胱甘肽保肝、纠正电解质紊乱及补液支持治疗4d，治疗效果仍不理想，最高体温39.8℃，咳白色黏痰，活动后气短显著。

再次查体：意识清，精神差；口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音；心率98/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。

经治疗9天，病情逐步加重，患者及家属要求外院进一步诊治。在外院经军团菌尿抗原检测诊断为嗜肺军团菌1型感染。给予盐酸莫西沙星注射液抗感染、气管插管辅助通气治疗好转出院。出院后在我院呼吸科门诊长期复查，随访1年，病情稳定。

走进军团菌肺炎

军团菌是引起社区获得性肺炎的主要致病菌之一，且很容易短期内进展为重症肺炎，也被认为是临床最容易被误诊的病原体，临床诊疗上需引起高度重视。

军团菌肺炎是一种急性呼吸道传染病，主要的传播途径为吸入含有军团菌的气溶胶，军团菌肺炎易感人群为男性、吸烟者、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、酗酒者和建筑工人。部分军团菌肺炎患者可在较短的时间内病情恶化，快速进入呼吸衰竭阶段，延误诊治导致死亡风险。

有研究发现，肺部感染患者出现高热、C-反应蛋白升高、乳酸脱氢酶升高、血小板下降、低钠血症、咳嗽这6项指标有助于军团菌肺炎的早期筛查。并且，快速进行军团菌尿抗原联合聚合酶链式反应（PCR）监测的病原学证据也可以明确诊断。早诊断，尽早使用大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素治疗，是成功诊治重症军团肺炎的先决条件。

军团菌肺炎误诊分析

前文2个病例均存在误诊，患者入院时血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，符合细菌性肺炎的诊断标准，但由于常规痰培养均为阴性，短时间内不能明确感染病原体，因此延误诊治。

但要细究误诊原因，主要有以下几点，同时这也是临床诊治需要特别注意的地方：

1.因军团菌肺炎发病率较低，医生对其认识还仅停留在理论阶段，缺少相关诊治经验，所以对军团菌肺炎的警惕性不高。

2.由于军团菌肺炎的临床表现无特异性，早期呼吸道症状不明显，容易忽视肺外及全身症状。如上述病例中患者均以发热为主要症状，且发病早期呼吸道症状相对轻微。

3.轻视易感因素。如上述两个病例中均有糖尿病病史，且血糖控制不良，存在免疫损伤因素，但还是未得到相应重视。

4.实验室常规检查无法有效提示军团菌感染。本组2例病例均存在白细胞、中性粒细胞升高，而痰液培养、血液培养均为阴性，呼吸道抗体九项检查阴性，使得临床医生易作出一般细菌性肺炎的诊断，选择抗生素未完全覆盖特殊病原体，且缺乏对军团菌感染的警惕性。

5.影像学表现多样，鉴别诊断困难。军团菌肺炎早期以单肺叶感染为主，随着疾病进展可出现双肺多部位多形态的感染灶，少部分患者可出现胸腔积液、胸膜增厚。影像学表现早期可以出现大面积磨玻璃影，伴肺实变影，且病灶内可以显示支气管充气影。

6.早期治疗效果不明显，导致病情迁延。军团菌肺炎的治疗药物以大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素为主。由于缺乏军团菌肺炎诊治经验，对短期内应用大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素试验性治疗效果不理想的患者，更换治疗方案，导致治疗延误及患者病情加重。另一方面，随着大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素的广泛应用，导致耐药性增加。在治疗效果不理想时，应考虑有无耐药因素的影响。

防范军团菌肺炎误诊措施：

①临床各级医师要提高对军团菌肺炎的认识，目前重症肺炎以军团菌感染多见，且部分患者会在短时间内出现病情加重；

②高度重视肺外临床表现，如剧烈的头痛，相对缓脉，低钠血症、腹泻等；

③详细询问易感因素，尤其是首诊医师应详细询问患者的病史，既往有无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟等易感因素；

④对痰液细菌培养阴性，影像学不能除外肺部感染的患者应想到军团菌肺炎的可能，尤其是重症肺炎患者；

⑤影像学肺部感染呈短期内快速进展的患者要警惕军团菌感染，若高热超过72h应及时行肺部影像学复查，动态了解病情变化，及时调整药物治疗。

小结：

综上所述，对于重症社区获得性肺炎患者应警惕军团菌感染，积极行军团菌尿抗原、支气管肺泡灌洗液mNGS等实验室检查。 如果短期内给予覆盖军团菌治疗的药物，患者的病情仍然出现进展，也不能完全除外军团菌感染。 胸部影像学吸收延迟，也不能判断军团菌肺炎治疗无效或效果不理想，早期评估主要以临床症状为主。 因此，需提高对军团菌肺炎的认识，争取早期发现病原体，做出明确诊断，及时治疗以改善预后。

参考文献：

[1]贾卫红，路晨阳.成人重症军团菌肺炎误诊分析[J].临床误诊误治，2021，34（12）：6-11.DOI：10.3969/j.issn.1002-3429.2021.12.002.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：克里歇

责任编辑：戴戴 章丽

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