再回首｜口罩公筷，中西各异

戴口罩在中国乃至亚洲是再平常不过了，不仅医护人员工作中普遍佩戴，大众也用来防呼吸道传染病，雾霾天用作防尘，寒冷之日作为保暖用品。但在北美，我见到了很多迥异的口罩文化。一般情况下：

• 只有在手术室工作或进行相关无菌操作的医护人员才戴口罩

• 并非所有操作都需要戴口罩，比如，产房接生时医护人员不戴口罩

• 医院内外，戴口罩的往往都是些免疫功能低下或者某些需要隔离的呼吸道传染病患者，医护人员在院内不戴口罩，而且原则上不允许戴，除非在特定场合

• 针对冬季呼吸道传染病流感的预防，要求大家打疫苗，勤洗手，手术室内外、病房内外、办公室内外到处放置着手消毒液供医护人员便利涂抹消毒，可唯独没有号召大家在流感高发期戴口罩。

新冠病毒的全球大流行，算是进一步体验和见识了美国的口罩文化，令人不禁感叹：让西方人使用口罩，就像让中国人使用公筷一样困难。

我作为麻醉科医生，感染性疾病不是我的专业，也从来没有想过需要写一篇如何防止呼吸道病毒传染的研究论文。但在新冠全球大流行期间，我和几个朋友合写了“COVID-19 与改善医院获得性感染的预防（COVID-19 and improved prevention of hospital-acquired infection）” ，并发表在2020年5月的《英国麻醉学杂志》上[1]。写这篇文章其实是有很多背景的。

或许因为亚洲人有“戴口罩”基因，一旦有任何传染病的风吹草动时，首先想到能保护自己的手段就是：戴口罩，喝清洁水，手卫生。我作为国内医学院毕业、有多个国家医院工作过的经验，并曾做过内科医生的人，或许因为见识和经历了很多美国同事未曾见闻过的东西，也或许是传染病学中的三把宝剑“消灭传染源-切断传播途径-保护易感人群”至今记忆犹新的缘故，当新冠病毒被确定是传染性最强、传播最快的气溶胶性呼吸道传染病之初，立即引起了我的警觉。早年在国内行医没有N-95口罩的时候，在肺结核病房里只戴8层纱布口罩也生存下来之事马上浮现出来。我感觉在这个不时兴戴口罩的国度，让美国同事和领导明白，让医院的全体人员戴上口罩以保护自己及家人、保护病人是作为一名医生义不容辞的责任。

当时那种对新冠病毒感染的焦虑不安，令人难忘。在非急诊手术全停之后，麻醉科医生被指派为一线的气管插管队员。受过危重病房正规训练的麻醉科医生，还成了临时附加危重病房(术前诊疗室，手术后恢复室，手术室等)的“后备军”。所有住院医师全都不允许参与气管插管(怕把这个弱势群体做“炮灰”)，所有以前做气管插管的急诊科医生、危重病房医生等非麻醉科医生都不参与气管插管(怕技术不过关，无谓牺牲本已垂危但尚可以救治的患者；也怕“赔了夫人又折兵”，使原本已不负重荷的急诊、危重病房医生冒险染疾减员)。一时间，正式编制的麻醉科医生，变成了名副其实的每日与重症新冠病人面对面“短兵相接”的第一线医护人员。且当时N95口罩、防护面罩、防护衣等用品及其短缺，这些都无疑陡然增加了染疫风险。有位有免疫缺陷的年长同事立即宣布退休，主管插管队的队长也染上了新冠，很多同事以前隐私的疾病都变成了公众资讯.... 战斗的硝烟味到处弥漫。为了家人的安全，我也开始单住，单进单出，以避免全家受累。

疫情初期，没有太多数据，在文荟谭上选发了一篇有关口罩可以阻止流感病毒在医疗机构中流行的文章【见下文链接1】。但终究有点隔靴搔痒，于是又给医院写了封信呼吁戴口罩，让惶惶不安的情绪有所慰藉。但同时也忐忑不安，在一个专家遍布的美国大学医院中，一位非感染性疾病专业、也不在抗疫决策核心团队的华人麻醉科医生的微弱呼声，夹杂在当时各种眼花缭乱、矛盾纷争的政治性、小道性、习俗性的信息中，能被听到并采用吗？

不过，随着疫情全球扩散，我慢慢理出头绪，希望能从全世界报告的数据中，得出点结论。那么从哪着手呢？我感觉到需要找一个远离地域政治的欧洲疾病预防和控制中心数据库数据，将第一例做为起点，用黑白分明的死亡证据做为临床终点，把口罩发源地和有戴口罩文化的亚洲【图1-2】[2]，尤其是东亚和东南亚(当时还没有南亚的报告)作为观察点。把地域、人口密集程度、和风俗(比如，接吻、贴脸、拥抱、握手)有异的亚洲与欧洲和美洲分开。当时出来的结果，让人振奋，如此直观明显的结果，应该有说服力！

图1A. 2021年3月10日谷歌用其经典的doodle纪念出生在马来西亚的华裔流行病学家吴连德(Wu Lien-teh)博士诞辰 142 周年。1879 年吴连德出生于马来西亚槟城的一个华人移民家庭，1908年成为第一位获得剑桥大学医学博士学位的华裔。1910年吴先生受命调查在中国东北发生的未知传染病，最后他确认是烈性传染性肺鼠疫。期间他发明的口罩，被广泛认为是 N95 口罩的前身。他为结束这场流行病做出了巨大贡献。1915年他创办了“中华医学会’。1935 年，他成为因控制肺鼠疫的工作而获得诺贝尔生理学或医学奖提名的第一位马来西亚人、第一位华裔。他改变了中国的公共卫生，也改变了整个世界的公共卫生[3]。

图1B. 蔡彼得(Peter Tsai): 国立台北科技大学(National Taipei University of Technology)毕业后，在台湾纺织研究所染整厂工作。1981年，出国留学美国堪萨斯州立大学深造。获得材料科学博士学位后，赴田纳西大学任教和工作，后成为该校材料科学与工程系的教授，于 2019 年退休。他总共拥有 12 项美国专利和 20 多项商业许可协议。2020年，他于COVID-19 大流行期间复出，与一家科学团体N95DECON合作，研究对 N95 口罩的去污处理[4, 5]。

图 2. 倡导 “保持距离和洗手”的欧美与倡导“戴口罩和洗手”的亚洲之间新冠病毒患者死亡率比较[1]

这件事做起来并非如此简单，在感染科医生被邀请到科里做疫情控制发布会时，我的“医院医护人员应戴口罩”的提议，只换来了一句“我们没有足够的口罩来源”。怎么会是这样？莫非是没有说明白？有没有口罩，要不要戴口罩或者是口罩有没有用，根本是不同的两码事啊！为了更有说服力，我把带有图表和文字解释的信交给了科主任和执行院长。同时，我也给美国麻醉科医师学会会长写了信，并与西北大学原同事Jay S. Kersh医生和加州内科李新农医生联名递交给美国医师协会。信的内容和后来送交给《英国麻醉学杂志》的报告大致一样，诉求就是虽然口罩短缺，但为了保护医护人员、他们的家人及其病人，应该让医护人员在医院佩戴口罩。结果非常失望，或是回答“没有足够的口罩来源”，或是回答“这不属于自己管辖”，或是石沉大海了无音信。在这期间，有一次去精神科做ECT麻醉时，因为佩戴N-95，被指责“过度消费”，被告到了医院，被标记为“肇事”类人士。

事后得知这种事并非偶然。在和哈佛医学院麻省总院麻醉科的王景平医生交流时发现，他也因为口罩问题被医院“训诫”过。我们同命相怜的两位，开始合计把这封信写成一篇论文公诸于世，也算是尽上洪荒之力了[1]！下面是2020年5月14日发表在《英国麻醉学杂志》上的文章的译文。

获得性院内交叉感染率是衡量美国医院医疗质量的标志性指标。2018 年，有 700 万例患者在接受其他疾病治疗时发生了院内交叉感染｛1｝。在 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 大流行期间，临床医生特别警惕实施了院内交叉肺炎的预防工作。在美国疾病控制和预防中心建议公众自愿戴口罩前，美国许多医院就已实施了各自的保护措施，以应对COVID-19 的肆孽。即使在采取了这些额外的预防措施的情况下，医护人员的感染率仍然超高。根据2020年4月9日 CDC 的一份报告显示，在9282 例 COVID-19 病例中，27 人死亡。其中的55% 受访者表示他们是在工作期间感染了这种病毒｛2｝。某些人群的死亡率高达 5.8%，而美国季节性流感的死亡率为 0.5%，干预的措施在阻止 COVID-19 早期传播中显然不够有效。改进现行临床规范预防COVID-19 迫在眉睫｛3｝。

COVID-19 的威胁不仅影响到前线医护人员，还因此增加了其家人感染机会。根据中国北京的前 262 例病例报告显示，其中的50.8% 病例涉及家庭聚集性病例｛4｝。正因如此，许多医护工作者选择下班后与家人隔离，住在车库或地下室，或租用酒店房间或公寓，以避免从医院带回病毒传播给家人。然而，这些保护措施和保持距离的后果危害他们的身心健康。在 2020 年 4 月的最后一周，有两起记录在案的医护人员自杀案例，还有不计其数的其他心理健康问题，包括焦虑、抑郁和创伤后应激障碍｛5｝。

我们现在正进入一个在全球逐步重启经济的过渡时期。在此过程中，我们必须认识到一些问题的重要性：(i) 在开发出适当的疫苗或治疗方法之前，是否应要求我们所有医疗机构的医护人员和患者都使用外科口罩？(ii) 目前的全民口罩政策是否应该成为新常态？在大流行之后，这两种方案都可能对预防获得性院内呼吸道交叉感染有益，尤其是每年的流感季节。

根据欧洲 CDC 的数据｛3｝，地理区域之间的死亡率曲线存在显著差异。与只提倡保持社交距离和洗手的欧洲和北美相比， 亚洲常用的佩戴口罩和洗手应对COVID-19的做法，其死亡率和感染率明显较低【图2】。这一现象的其中一个解释可能是口罩可以防止或减缓传播速度，尤其是在人口稠密的地方。

由于这些初步调查结果，美国CDC 于 2020 年 4 月 3 日开始在公共场合倡导戴面罩，这与最初因医务人员的个人防护设备短缺而不让戴口罩指南自相矛盾。目前许多州都已强制要求大家在公共场合佩戴口罩。佩戴口罩的规定在高密度人群中尤其重要，例如纽约市。那里有大量确诊的COVID-19 病例和死亡病例。让生活在这种环境中的人们保持距离几乎不可能。同时实施居家令是拉平这些地区感染和死亡曲线的关键。医院内部保持社交距离也因物理空间受限制面临类似的问题，例如电梯和诊室。因此，对于医护人员的预防保护需要另辟蹊径。为了减少院内交叉感染，我们建议继续安全佩戴口罩从此成为一项标准。

身体接触是感染严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 的机制之一。戴口罩是减缓病毒传播和社会重新开放的最具成本效益的方法。该领域的专家和其他国家的经验教训建议在医院的医护人员、患者及其访客佩戴防护口罩，这应该成为新常态。疾病预防控制中心主任预测，这将是减轻秋季 COVID-19 和流感可能卷土重来的负担的最重要方法之一。可并不是每一个医院都实施了佩戴口罩规定｛6｝。由于目前美国缺乏包括口罩的个人防护装备和提倡独立自由的文化，实施这些规定的困难程度是可以理解的。然而，如果我们再不改变对这一问题的态度和信念，一线医护人员及其周围其他人的感染将在所难免。我们敦促政府官员和政策制定者，评估和推广控制感染的措施，并优先考虑一线医务人员及其家人和患者。我们应该借此机会不仅缓解控制 COVID-19大流行，还可能缓解其他获得性院内交叉感染，例如季节性流感。

（作者：胡灵群 王瑾 Anna Huang 王丹昭 王景平，参考文献｛#｝请见原文）

不过，在读到伊格纳兹·塞梅尔维斯(Ignaz Semmelweis)的故事后，我觉得我还算幸运。1846 年，这位被称为“手部卫生之父”的医师与科学家发现，用氯洗手助产可减少“产褥热”，使产后死亡率大幅降低。可他的这项创新遇到了巨大阻力。一些医生认为塞梅尔维斯是在暗示他们应该为死亡负责。当时流行的观念是：水是万恶之源。他试图说服欧洲医院其他医生的努力屡屡受挫，他为之失去了家人，死在精神病院里。遗憾的是，直到近一个半世纪后的1980 年代，他所提倡的产房洗手规范才被广泛采纳[6]。

当然，也有例外。2020年初，疫情刚刚出现的时候，有个从国内传出的“众人莫名其妙突然倒地”的视频。我把它展示给了一位在胃肠镜室工作的护士。几个月后，再遇到这位护士的时候，他千谢万谢地告诉我，幸亏这么早得知这条消息。他当时马上网购了两套100%的防毒面具【图3】，现在早已断货。这两套面具使得他至今免于新冠病毒感染。

图3. 护士戴着N100呼吸器

这个故事，好像已经是很久远的事了，但其实还不到2年。

说起新冠病毒的口罩往往让人想起1918年的“西班牙流感”。当年的反口罩示威游行和这2年的亲身经历、所见所闻，完全超出了单纯的医学范畴。正如不少人认为的：口罩里的东西方之争实质上代表着“生命至上还是自由至上”的争执，或制定类似法律条例时“是否危害他人权利”的原则之争[7, 8]。这会不会是人类在接受新生事物上的一种规律呢？人类的大脑会不会存在某种预防新东西的“过度储存”而像电脑一样出现卡机的信息舍弃机制？

人类感知接受新生事物可能在胎儿时期就开始了。在成长过程中，慢慢学会了取舍信息的一套技能，从“2岁叛逆，凡事说不”，拒绝直接的信息灌输开始，逐渐从母亲怀抱里独立出来。到青春期叛逆，人类的取舍体系或已经萌生，通过后来的反复纠错渐渐完善成熟稳固。到了只想因循守旧、固步自封的阶段以后，大脑的衰老或许从此开始。对阿兹海默症的研究发现，以用脑较多的医学博士或哲学博士得病的人较少[9]。进一步尸体解剖研究发现，尽管没有痴呆症状，他们与常人患痴呆症的大脑斑块的部位和多少区别不大，但旁路比较发达[10]。合理的解释类似我们人类处理交通阻塞，这条路不通，绕道行。人类心血管外科的大量工作就是搭桥绕道。

教育对人类社会发展和进步的作用毋庸置疑。在美国行医二十余年，去年底第一次见到阿米什产妇。因胎儿耐受不了顺产需剖宫产，且一出生便需要直接入住新生儿监护病房。按照阿米什部族所信奉的“听天由命”观念，在丈夫和部族长老陪同下，最后决定顺其自然，不监护胎儿，只在母亲有剖宫产指征时才手术。尽管我和美国同事们闻知后十分惊讶，但在知情同意后，我们尊重了他们的意愿。

随着对美国阿米什人(Amish)的深入了解，对他们的崇尚自然，生老病死随其自然的生活方式及态度也就有所理解了。阿米什人主要是来自北欧，并非北美的原始部落，出于宗教信仰和文化习俗的原因，他们在现代社会，拒绝高等教育，拒绝现代科技和医疗。我们和他们尽管没有语言上的沟通障碍，但教育与文化背景的差异使得我们彼此对事物的认知出现了隔阂。

这其实并不新鲜，自幼在狼群中长大的狼孩子的事就是一个典型的例证。

我曾被反复追问过，“为什么中国无痛分娩率会这么低？” 除了各种各样的客观原因外，思想开放(open minded)是不是一个重要的问题？总是呆在井底，见不到外面的世界，放弃学习的机会，是不是一个关键因素？这就有了“椎管内无痛分娩没有技术问题”的这种“初出牛犊不怕虎”的拍胸脯保证，且不知世界上正为镇痛不全伤透脑筋，想尽办法解决问题【见下文链接2】。

类似戴口罩的抗争，无痛分娩的抗争历经百年，也一直没有停止过。在信息爆炸的时代，有的人偏听偏信，有的人干脆放弃。纷争的原因也有一大串，前面提到的“生命至上还是自由至上”[8]，是否神的旨意【见下文链接3】，反自然论【见下文链接4】，专家论【见下文链接5】，缺物、缺人、缺政策、缺钱【见下文链接6】等。是不是我们脑容量的限制缘故，西方与东方殊途同归，或者说人类共性使大家采用了类似的减压方式-甩锅，以此让自己的不如意得到宣泄舒缓。这也是心理学上所说的人类应对压力所出现的应对方式之一：甩锅(displacement)。只是这次COVID-19，美国将“要不要做”和“能不能做”混为一谈，有点让人意外。

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点击文章题目，即可查阅全文

比较有意思的是，西方对于戴口罩的态度现在有了很大转变，从禁止使用，到盖脸布、普通口罩、双层口罩、外科口罩，再到防奥密克戎变种毒株的N95口罩，足足2年多时间，我们见到的有关口罩的规定层出不穷，说它是防疫主线条，甚至主战防线都不为过。这不，截止2022年2月7日，在谷歌上搜寻“face masks news”，获得的条目是53,900,000。其中前5条题目分别是：

1. 2月4日美国CDC：“在室内公共场所使用口罩或呼吸器预防 SARS-CoV-2 感染的有效性”[11]

2. 2月7日日讯(Daily Mail)：研究发现，将女士连裤袜罩在口罩上可以更好地阻止 COVID的传播[12]

3. 2月7日日讯(Daily Mail)：研究发现，儿童比成年人更难识别戴口罩的人——这可能会影响他们的交友能力[13]

4. 2月5日Fox 新闻 ：口罩是否能防 COVID-19？[14]

5. 2月7日英国独立报：民意调查发现，英国十分之一的年轻人从不戴口罩[15]

我们从字里行间看到了什么吗？写到这里，又听到了美国CDC呼吁大家不要以为疫情结束了，不要解除口罩令。疫情还没有平息下来，但纽约州已经宣布要解除口罩令了。好像在delta变异株前有地方已经有过一次解除口罩令了。口罩又成了被甩锅的对象，大有新冠病毒大流行是戴口罩之故！

1918年的“西班牙流感‘死亡了近一百万人。2019年底开始的新冠病毒大流行，美国一个国家就死亡同样多的百姓，而全世界死亡数则比100年前的流感多出5倍多(574万)。再死多少人才能让这百年争议终止呢？这场新冠病毒流行会让我们戴上口罩改变吗？我们还需要像洗手助产一样等到 150年才能想通吗？亚洲人不用公筷或不分食的习俗，导致与胃内螺旋杆菌相关的胃癌发生率高，年死亡数远不及新冠病毒高，我们需要更长的时间来感悟并有所改变吗？

如何取舍信息并付诸行动？这是我们解决系统问题的关键。其实，人类在这方面已经有章可循。当面对医学中的是非对错，西方医学开启的循证医学思维体系其实已经给了我们方法学【见上文链接5】。但在涉及到社会、政治、经济、法规、文化、宗教、习俗等方方面面时，我们该怎么办？看来需要用脑的地方真不少！

参考资料

1

Hu LQ, Wang J, Huang A, Wang D, Wang J. COVID-19 and improved prevention of hospital-acquired infection. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2020 Sep;125(3):e318.

2

Matuschek C, Moll F, Fangerau H, Fischer JC, Zänker K, Van Griensven M, Schneider M, Kindgen-Milles D, Knoefel WT, Lichtenberg A, Tamaskovics B. The history and value of face masks. European journal of medical research. 2020 Dec;25(1):1-6.

3

Google：Dr. Wu Lien-teh's 142nd Birthday. Available at https://www.google.com/doodles/dr-wu-lien-tehs-142nd-birthday, Accessed Feb.10, 2022.

4

Wiki: Peter Tsai. Available at https://en.wikipedia.org/wiki/Peter_Tsai, Accessed Feb 10, 2022.

5

台湾籍美国人协会：Peter Tsai， N－95 发明者. Available at . https://www.taiwaneseamerican.org/2020/09/peter-tsai-n95-inventor/, Accessed Feb 10, 2022.

6

Wiki: Ignaz Semmelweis. Available at https://en.wikipedia.org/wiki/Ignaz_Semmelweis, Accessed Feb 10, 2022.

7

凤凰网：口罩：一段争议百年的历史. Available at https://i.ifeng.com/c/7y2dkm8y8tX. Accessed Feb 10, 2022.

8

澎湃新闻：口罩里的东西方之争：生命至上还是自由至上？Available at, https://m.thepaper.cn/wifiKey_detail.jsp?contid=9999286&from=wifiKey. Accessed Feb 10, 2022.

9

Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK, Tang MX, Wilder D, Mayeux R. Influence of education and occupation on the incidence of Alzheimer's disease. Jama. 1994 Apr 6;271(13):1004-10.

10

Wada M, Noda Y, Shinagawa S, Chung JK, Sawada K, Ogyu K, Tarumi R, Tsugawa S, Miyazaki T, Yamagata B, Graff-Guerrero A. Effect of education on Alzheimer’s disease-related neuroimaging biomarkers in healthy controls, and participants with mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease: a cross-sectional study. Journal of Alzheimer's Disease. 2018 Jan 1;63(2):861-9.

11

美国CDC：Effectiveness of Face Mask or Respirator Use in Indoor Public Settings for Prevention of SARS-CoV-2 Infection. Available at https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7106e1.htm, Accessed Feb 7, 2022

12

Daily Mail: Putting ladies PANTYHOSE over your face mask makes it better at stopping spread of Covid, study finds. https://www.dailymail.co.uk/news/article-10484743/Putting-TIGHTS-face-mask-makes-better-stopping-spread-Covid-study-finds.html. Accessed Feb 7, 2022.

13

Daily Mail: Children find it more difficult than adults to recognise people wearing face masks – and it could affect their ability to make friends, study finds. Available at https://www.dailymail.co.uk/sciencetech/article-10484681/Children-difficult-adults-recognise-people-wearing-face-masks-study-finds.html. Accessed Feb 7, 2022.

14

Fox News：Are face masks still working against COVID-19? Available at https://fox5sandiego.com/news/coronavirus/are-face-masks-still-working-against-covid-19/. Accessed Feb 7, 2022.

15

Independent in the UK：One in 10 young adults in Britain never wear a face mask, poll finds. Available at, https://www.independent.co.uk/news/uk/home-news/covid-face-mask-adults-poll-uk-b2009297.html. Accessed Feb 7, 2022.

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中文引用｜胡灵群. 再回首｜口罩公筷，中西各异 J NPLD-GHI. 2022 Feb 12;11(2):12.

英文引用｜Hu LQ. Public health issues of face masking and sharing chopsticks are dramatically different among cultures. J NPLD-GHI. 2022 Feb 12;11(2):12.

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Journal of No Pain Labor & Delivery

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（ISSN: 2475-711X）

无痛分娩中国行杂志

作者：

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

刘宇燕 - 美国新泽西医疗中心麻醉科

王景平 - 美国哈佛大学医学院麻省总院麻醉科

主编：

胡灵群 - 美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科

执行编辑：

杨书伟 - 安谱佳®全球医疗

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