作者 | 覃幸开
单位 | 来宾市人民医院检验科
前 言
2021年的8月份，神经外科的好友微信问我，脑脊液样本能做红细胞吞噬细胞检验么？见图1。
图1
很惭愧，工作多年，极少听到这个词语，对于临床医生的求助，只能尽最大努力满足。由于患者白细胞少见，全片镜检未找到红细胞吞噬细胞。
古语有云：有所思，必有所获，时隔3个月第一次等来了它的真面目。
案例经过
元旦假期值班，护士送来一管特殊的脑脊液标本，见图2。
图2
脑脊液常规与脑脊液生化结果见图3。
图3
涂片镜检查看样本是否存在皱缩红细胞并初步判断仪器结果是否正确。低倍镜下，看见较多体积巨大的细胞，转到高倍镜确认，见图4-5。
图4 高倍镜（×40）
图5 油镜（×100）
图6 瑞氏-吉姆萨染色（×100）
湿片镜检和瑞氏-吉姆萨染色可见单个核的白细胞内吞噬了多个成熟红细胞，部分吞噬细胞内可见空泡和其他异常物质，吞噬后的白细胞体积显著胀大。细胞核着色清晰，位于细胞中央或被挤向一侧。被吞噬的红细胞形态大小与旁边正常的红细胞比较无明显区别。不仅如此，湿片镜检可见较多皱缩红细胞。结合患者临床资料以及实验室检查结果，可确认为红细胞吞噬细胞。
10天后，患者复检脑脊液相关检查，脑脊液常规与脑脊液生化结果见图7，湿片镜检全片未见红细胞吞噬细胞。
图7
案例分析
脑脊液是存在于脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管中的无色或淡黄色透明液体，主要由脑室脉络丛主动分泌，健康成人脑脊液总量约为120～180mL，约占体液总量的1.5%。脑脊液具有重要的生理作用，病理情况下，被血-脑脊液屏障隔离在外的物质可进入脑脊液，导致相应物质含量升高，脑脊液检查可了解到这些变化，对临床医生诊断疾病及判断病情有着重要的临床意义。
正常的脑脊液不存在红细胞[1］，脑脊液中出现红细胞，见于各种原因引起的出血。病理性因素有脑出血和蛛网膜下腔出血，穿刺损伤亦可导致红细胞混入脑脊液中，干扰临床医生的判断。中性粒细胞占比升高提示机体存在炎症反应，常见于各种中枢神经系统感染；也可见于脑出血、颅脑外伤、颅脑手术后、蛛网膜下腔出血等疾病。对于脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别，第五版的《临床检验基础》中涉及以下几个方面，见表1[2］。
表1
项目
新鲜性出血
陈旧性出血
外观
浑浊
清亮、透明
易凝性
易凝
不易凝
离心后上清液
无色透明
红色、黄褐色或柠檬色
红细胞形态
无变化
有皱缩
上清液隐血试验
多为阴性
阳性
白细胞计数
不增高
继发性或反应性增高
判断出血的类型，目前应用最广泛的是红细胞形态。教科书中关于脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别里并未提到红细胞吞噬细胞。这也许是检验人员对红细胞吞噬细胞陌生的原因之一。
文献资料提及到，脑脊液细胞学检查是判断病理性出血和穿刺损伤最好的方法，而其中，特异性最好的是红细胞吞噬细胞。因为红细胞吞噬细胞在出血性疾病发生的数小时后才会出现，而穿刺损伤是在操作过程中短时间内发生，且单核-吞噬细胞在离体后不具有吞噬功能，此时脑脊液中无红细胞吞噬细胞。因此，脑脊液中有无红细胞吞噬细胞可作为初次腰穿患者病理性与穿刺损伤性出血的鉴别依据。
此方法较目前临床上广泛运用的依据脑脊液的血色先浓后淡、显微镜下有无皱缩红细胞、脑脊液离心后的上清液清亮等判断方法更为精准和客观[3]。
脑血管疾病导致血液破入蛛网膜下腔后，脑脊液中红细胞计数异常升高伴中性粒细胞计数增多。少数患者早期（1～3）天仅以中性粒细胞反应为主，可无红细胞吞噬细胞。但大部分患者在出血后的数小时至3天可出现红细胞吞噬细胞。有无新鲜红细胞被吞噬，是判断出血是否停止的标志[3]。
本案例，患者，男，65岁。家属代述患者入院前无明显诱因突然出现神志不清，呼之不应，伴呕吐胃内容物，小便失禁，发病后两小时送至医院。急诊科行气管插管、静滴甘露醇等处理，头颅胸部CT等检查拟诊“脑出血”收入院。入院后初步诊断：左侧丘脑-基底节区出血并破入脑室系统、脑疝、脑梗死。患者病情危重，入院没多久转入重症医学科进行治疗。
患者为脑血管疾病导致的脑脊液病理性改变，脑脊液出现大量红细胞，白细胞增多超过1000×10^6/L达7830×10^6/L，以中性粒细胞为主，占白细胞分类计数91%，脑脊液蛋白2135.30mg/mL。依据实验室检查提示患者处于炎症渗出期的病理性状态[3]，如果患者治疗有效，出血减少，红细胞计数与白细胞计数将会趋于正常，吞噬细胞明显减少或渐趋消失。
脑脊液正常化的标志是淋巴细胞和单核细胞的增多，达到单个核细胞占比70%左右，多个核细胞占比30左右。患者10天后复检脑脊液相关检验，红细胞计数、白细胞计数和脑脊液蛋白明显减少，提示治疗有效；然而，白细胞分类计数多个核细胞占比81%，提示感染未完全控制，且皱缩红细胞2+，还存在陈旧性性出血。
全片镜检未见红细胞吞噬细胞，可能是红细胞吞噬细胞的出现需要满足的条件较严格，并不是所有的陈旧性出血都能产生此类细胞。
心得体会
红细胞吞噬细胞，一个被大部分检验人员忽视的项目，借此案例，让检验人员在脑脊液常规检查时多一个关注的指标，为临床医生诊断疾病增添另外一个有力的证据。
[参考文献]
[1]许绍强,周道银,吴茅等.脑脊液细胞形态学检验中国专家共识（2020）[J].现代检验医学杂志,2020, 35(6):9-11，77.
[2]刘成玉，罗春丽主编. 临床检验基础[M].北京：人民卫生出版社，2012:209.
[3]杨毅宁. 脑脊液细胞学检查的临床应用[J]. 中华检验医学杂志,2017,12:916-919.
END
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
