领袖对话·卓见未来 --首期领袖论坛共同探讨心衰治疗新格局

“领袖论坛

第1期：共同探讨心衰治疗新格局

心力衰竭作为尚未攻克的顽疾之一，仍极大危害着人民的健康，为改善全中国心血管疾病现状，尤其是心衰防治领域，提升全中国、全世界心血管医师的临床和科研水平，中国心血管健康联盟发起领袖论坛暨国内外专家线上交流学术会议项目（以下简称：领袖论坛），有望遏制心脑血管疾病的流行趋势，推动心血管疾病拐点事件下降早日到来。

2022年1月25日首期领袖论坛于线上召开，北京医院杨杰孚教授、哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授、南京医科大学附属第一医院李新立教授、复旦大学附属中山医院周京敏教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授作为论坛嘉宾参与此次讨论，同时本次论坛会议吸引线下200多个科室组织观看并积极提问。

李新立：盘点2021，心衰治疗新格局

李新立教授指出2021年是人类抗击新冠疫情的第二年，心衰领域在2021年取得了重大进展，并对2021年心衰领域新分类、新诊断进行总结：

• 多个学会联合发布《心力衰竭的通用定义和分类》提出了心衰的通用定义以及新的分类和分期标准；

• 《2021 ESC心衰指南》将“射血分数中间值心衰”改名为“射血分数轻度降低心衰”，并重新定义射血分数40%-50% 类型；

• NT-proBNP是心衰诊断和预后的重要生物标志物；

• Corin与脑啡肽酶在激活与降解NT-proBNP过程中有重要作用。

在心衰领域的新治疗、新进展中，李教授指出HFrEF药物治疗的目的是改善患者临床症状以及心脏功能，而ARNI可以改善心功能，提高患者生活质量及减少心血管终点事件的发生，其疗效已在多项研究中得到了证实。同时《2021 ACC心衰治疗共识》中明确推荐ARNI为HFrEF C期患者的治疗首选。HFmrEF治疗方面，《2021ESC心衰指南》也首次推荐ARNI等药物，以降低HF住院和死亡风险，同时伴随ARNI获批HEpEF适应症，打破HFpEF患者无药可治的局面，让心衰治疗成为一种可以预防和治疗的疾病。

大咖巅峰对话

大咖巅峰对话环节，各专家就线下广大一线临床医生的提问进行详细解答，并展开讨论，从不同角度，各自分享解析关于心衰治疗中的见底。

根据HFpEF分类和定义，HFpEF是疾病发展阶段还是独立疾病，ARNI获批HEpEF适应症对中国的临床治疗又有什么启示？

周京敏教授指出HFpEF是近年来备受重视的心衰类型，其治疗是当前心血管疾病领域面临的巨大挑战，就HFpEF是疾病发展阶段还是独立疾病问题，其表示需要根据临床实际病例病因进行区分判断，同时他强调对HFpEF不能抱有一成不变的观念，要以动态的视角进行看待，对疾病进行管理。

李为民教授提到葛均波院士根据病因学将HFpEF分为5型（葛氏分型），该表型分类不仅有助于更好地了解HFpEF的危险因素、病因、病理生理及临床病程，而且表明一刀切的治疗方案，不能满足所有患者的需求。

以心衰患者长期管理为目标，从临床角度谈患者剂量的管理、滴定的原则、目标剂量以及滴定注意事项。

李为民教授对患者剂量问题反复强调要达到靶计量，多项研究显示ARNI高剂量获益更显著，根据患者耐受情况，从起始剂量100mg bid ，ARNI剂量应每周倍增一次，直至达到每次 200mg bid的目标维持剂量。

注意事项

• 用药前及用药应注意监测血压、血钾及肝肾功能；

• ARNI与ACEI联合用药时存在血管性水肿的潜在风险，禁止合用；

• 如果从ACEI转换成ARNI，必须在停止ACEI治疗至少36小时之后才能开始应用ARNI；

• SBP＞100mmHg，建议推荐采用100mg、bid；SBP＜95mmHg，推荐剂量为50mg-100mg、bid；

• 血钾水平＞5.4mmol/L的患者禁用ARNI治疗；

• 原发性高血压伴有严重肾功能损害，肾小球滤过率30ml/min，推荐剂量减半。

从心血管事件链角度，逆转重构在心血管疾病管理中有何意义？以及ARNI在改善重构方面的临床价值？

周京敏教授以临床病例角度为切入点指出，逆转重构是心衰治疗的关键，但是不少病例，患者症状得到改善后，就会控制药物剂量，此举并不能阻止心脏重构的病情进展，近年来ARNI药物在改善心脏重构方面取得了显著的作用，一方面是药物机理所致，另一方面得益于药物剂量提升，因此周教授呼吁心衰治疗不能只着眼于症状改善，一定要争取心脏的重构，达到病人可耐受靶剂量，实现提高患者生活质量的管理目标。

李新立教授补充到ARNI能作用于心血管全流程事件链，且优于ACEI和ARB的主要原因，在于其具有三方面的心脏逆重构作用：

• 结构重构

• 容量重构

• 电重构

李为民教授就药物组合使用提出自己的观点，需要根据病患实际临床表现使用ARNI药物，同时也应注意与“新四联”等药物搭配使用、合理组合，以降低心衰患者死亡率、再住院率。

2021年6月，ARNI高血压适应证在中国获批，从机制出发，谈谈其在其它高血压、心律失常、肾脏保护等方面的获益？

杨杰孚教授指出，在心衰的常见病因中，高血压居首位，此次ARNI高血压适应证在中国获批，将通过其创新、强化的降压机制，降低整个心血管事件链的风险。同时因ARNI具有显著逆转结构重构的作用机制，其对心脏电重构也有一定作用，有研究显示ARNI有减少心律失常事件发生的作用。在肾脏保护方面，杨教授补充道，针对肾功能较差患者需进行监测使用。

ARNI针对高血压用多采用qd给药，对于心衰多采用bid给药，实际临床中该如何给药？

杨杰孚教授根据临床经验并结合ARNI高血压临床研究指出，如果患者心脏结构正常ARNI仅作为降压药使用，采用qd给药即可。如果患者长期高血压，且已经引起明显的心脏重构现象，尤其出现功能性改变时，即需要采用bid给药，最大限度降低心血管事件风险。

李为民教授最后总结到，从降压到逆转心脏重构，从减少心律失常事件发生到心衰治疗，众多研究指南都显示ARNI是非常优秀的药物，真正参与到了心血管事件链全程管理中，为事件链各个环节均带来获益。未来希望通过“领袖论坛”能更深入探讨心衰病人长期预后，心血管疾病防治的综合管理等问题。

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