来源：中国护理管理 作者：李珊 / 华中科技大学同济医学院附属同济医院（转载已获授权）
导语：一例神外住院患者意外跌倒的护理体会与反思
案例介绍
患者男，44岁，颅骨缺损修补术后。患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分，患者意识清楚，四肢肌力5级，生活自理能力（ADL）评分60分，简明精神状态认知量表（MMSE）评分22分（注意力减5分，记忆力减3分），Morse评分50分（超过一个医学诊断、静脉输液、高估自己能力），综合评估认为患者存在跌倒高风险，给予预防跌倒健康宣教。
患者于凌晨4点欲下床如厕，站立不稳，跌倒在床边，惊动家属。家属发现患者跌倒后立即呼叫，护士赶至床边时，家属已将患者扶起坐在床上。
护士与家属一起查看患者情况，并通知医生，查体患者无肉眼可见外伤痕迹，患者瞳孔与前相同，测量患者生命体征正常，患者情况良好，无需行影像学检查。
遵医嘱密切观察患者生命体征、加强巡视、再次进行预防跌倒健康宣教。
案例分析
1.在该案例中，术后患者使用MMSE评估量表评分，得分22分（注意力减5分，记忆力减3分），属于轻度认知功能障碍。
MMSE量表是目前临床应用最广泛、最方便快捷的认知功能评估量表。但其涵盖认知领域较少，主要关注测量对象的记忆、语言功能，对于认知功能障碍患者过于简单，执行功能、抽象思维等评估缺乏，诊断敏感度较低，应用具有局限性。
在该病案中，患者认知功能评估只采用MMSE量表是不全面的。临床中对患者进行认知功能障碍评估时，不应只局限使用一种评估量表，应结合患者自身特点，进行个性化综合、全面评估。
蒙特利尔认知评估量表（MocA量表）包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，明显提高了语言、记忆力、复杂空间能力的评估，强化了对患者执行功能及注意力的检查，对认知功能障碍患者敏感度高。
2.该患者Morse量表评分50分，属于跌倒高风险，高危因素为：超过一个医学诊断、静脉输液、高估自己能力。该患者GCS评分15分，意识清楚可与护士正常沟通，护士进行了预防跌倒的健康宣教，但是该患者存在记忆力障碍和注意力障碍，患者对我们的宣教内容存在理解和记忆偏差，最终导致依从性变差。
在我们反复进行健康宣教之后，患者还是在夜里独自起床，最终导致跌倒发生。
3.患者术后生活自理能力（ADL）评分60分，四肢肌力正常，临床评估中，我们往往只重视肌力评估，认为肌力正常患者平衡功能就正常，事实并非如此。在后来用Berg平衡量表评估得知，该患者存在平衡功能失调。本案例中，由于未使用Berg平衡量表测试患者静态平衡能力，未结合病情反馈及时给予相应的预防措施，导致对患者跌倒危险因素评估不足。
因此，对颅脑外伤、脑卒中、帕金森症、前庭障碍的特殊人群还要用Berg平衡量表测试患者静态平衡能力。
4.通常直立性低血压也是中老年患者发生跌倒的高危因素，直立性低血压是一种常见的因体位直立后发生头晕、头痛、疲劳、视觉模糊、恶心、力弱等临床症候群的病理状态，它常与多种疾病伴发，而直立性低血压的发生对中老年患者的活动能力有负性影响，即影响平衡、步态、耐受力和日常生活能力等。
对于一些存在特殊情况的病人，可考虑用多种方法来进行综合评估，避免风险的遗漏。风险级别不论高低，护理者都应给予重视，任何环节上的疏忽或评估不到位，就有可能导致不良事件的发生。
经验总结
1.做好高风险动态评估
评估住院患者跌倒风险并及时制定针对性护理计划，实施护理干预，内容包括制动护理、特级护理、日常防体位性低血压护理、心理护理等。保护患者的人身安全，对高危患者进行重点监控。患者在医院接受治疗是一个动态过程，临床护士对患者进行跌倒风险评估也应是一个动态变化的过程。
2.预见性护理
防跌倒护理风险管理实施的目的在于早期干预风险因素，积极进行事前预防，通过全面、科学的管理，降低意外跌倒事件发生率。
认知功能障碍是颅脑损伤病人常见致残原因，及时准确地对患者进行认知功能评估、为患者制定合理有效的康复计划，有助于改善颅脑损伤患者的预后。
预见性护理可根据疾病的发展规律、变化特点，预料可能发生的潜在问题，作出准确的护理判断。对评估有意识障碍、躁动不安或精神症状等安全隐患的患者进行安全健康教育，要求家属陪伴并采取护拦、约束带等合理措施。
该案例患者为跌倒高风险患者，采取预见性护理，与家属有效沟通，向其讲明可能出现的危险及约束的必要性，对保护患者安全十分有必要。
3.创造安全环境
保持病房光线充足，地面防滑；如有积水、油脂及食物等废弃物及时处理并摆出警示牌以防跌倒。
室内、楼梯及通道的杂物要及时清除。
走廊、卫生间设立稳固扶手。
病室夜间有足够的照明，呼叫器置于患者床头并教会患者及家属使用。
4.及时满足患者的需求
抚慰患者情绪、根据病情及时满足患者营养需求，避免因病情及电解质失衡引起意外跌倒；根据病情及时评估，晚夜间尽量少饮水，有利于跌倒高风险人群减少起夜次数；晚夜间给予尿壶排便，并将之放在患者或家属可以伸手拿到的地方。
5.加强健康教育
责任护士要认真做好患者的安全健康教育，向患者及家属详细介绍病区环境、院内设施的使用、安全警示牌的含义。
告知其跌倒发生的原因、危害及预防措施，避免突然变化体位，以免引起体位性低血压而发生意外。
提升护理人员的防跌倒护理意识，从而规避跌倒外因，做到全方位预防跌倒。
参考文献：
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[3]林嘉琪,吴桂丽.Morse跌倒风险评估量表的临床应用研究进展[J].护理学报,2018,25(13):42-45.
[4]赵蕾,崔倩.防跌倒护理风险管理在精神科住院患者中的应用[J].中国医药指南,2020(18)18:213-214.
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