部分消失的M蛋白——从一份血清蛋白电泳报告谈临床检验中的“综合诊断”

作者 | 韩海燕 朱秋红 韩晶晶 王艳

单位 | 郑州大学第二附属医院 检验科

前 言

2022年春节假期刚过，检验科的同事们便投入到了紧张忙碌的工作中。随着检验仪器自动化、智能化的发展，我们科室在短短几年内，血、尿、粪三大常规及生化、免疫检验的流水线几乎一应俱全，但是千万不要以为检验工作只是机械的重复，其实，一张化验单的背后，有探索是非的复检规则，更有结合临床的综合分析。正如电影《土拨鼠之日》所寓意的那样，一年三百六十五天，你是工作了三百多天，还是同一天工作重复了三百多遍？这也许是值得我们每一个检验人思考的问题。

案例经过

患者女，48岁，2022年2月22日以“贫血1年余”为主诉来院，门诊检测新冠核酸阴性后常规入院。临床结合患者病史及院外曾查尿本周蛋白电泳阳性，怀疑骨髓瘤，当日开单查血常规及生化全套。

血常规显示：WBC 3.04×109/L，RBC 2.00×1012/L，Hb 68g/L，PLT 121×109/L，涂片发现红细胞呈缗钱状排列，观察外周血细胞形态（如图1），发现2%的原始细胞（似原始/幼稚浆细胞），1%的成熟浆细胞，偶见幼粒、幼红细胞，建议进一步行骨髓穿刺检查。

图1 外周血涂片

生化检查结果如下（图2）：

图2 肝功、肾功、电解质及免疫球蛋白等生化检查

生化结果显示：总蛋白130.7g/L，球蛋白96.0g/L，两者均明显增高，白蛋白34.7g/L，白/球比倒置，同时进行免疫球蛋白定量检查，IgG81.6g/L，明显增高。从临床采集病史开始，简单快速的血常规检查提示外周血3%浆细胞的线索，到生化检测得出的血清蛋白及免疫球蛋白含量异常的结果，都指向浆细胞疾病。第二天一早，临床送检了血清蛋白电泳、血免疫固定和尿本周蛋白电泳的标本，结果见图3、4。

图3 血清蛋白电泳

图中4号泳道为该患者标本，血清蛋白电泳条带在γ区明显可见异常条带，借助生化测出的白蛋白含量，经扫描软件换算得到M蛋白含量为18.74g/L。

血免疫固定电泳：IgGLambda型

尿本周蛋白电泳：Lambda游离轻链型

图4 血、尿免疫固定电泳胶片

血、尿免疫固定电泳的结果相结合，判定血免疫固定电泳结果为IgGλ型，尿本周蛋白电泳结果为λ游离轻链型。2月24日，临床又送检了患者的骨髓涂片，镜下可见35%的浆细胞（见图5），以幼稚浆细胞为主，提示克隆性浆细胞疾病，建议结合流式免疫学分型。

图5 骨髓细胞学检查

案例分析

综上所述，患者从2月22日入院以来，先后完善了血常规、生化、电泳、骨髓等相关检查，诊断已经比较明确，剩下的就交给临床去治疗了，这时候，严谨细心的朱老师发现了问题：无论电泳检查还是细胞形态检验，定性方面没什么问题，可是，仔细审查报告结果，血清电泳检测的M蛋白（IgGλ型）含量是18.74g/L，而生化测出的球蛋白含量是96.0g/L，其中IgG浓度高达81.6g/L，这是明显不符合的，那么，问题出在哪里呢？

经过组内老师们的讨论，在排除生化检测方面的原因之后，我们开始积极寻找电泳的问题，商讨复查方案。

首先要拿出原标本复测，排除人为试验操作的因素，同时与电泳仪器厂家的工程师进行了沟通，反观免疫固定电泳结果图片，无论血标本还是尿标本，在IgA、IgM的泳道或深或浅都出现了干扰条带，说明标本中的免疫球蛋白作为抗原是相对过量的，即后带效应；

同样的，血清蛋白电泳中虽然没有用到抗体，但是，过高浓度的M蛋白可能在琼脂糖凝胶中出现非特异性沉淀，造成所谓的“堵孔”，阻碍蛋白在电场力作用下的迁移，琼脂糖凝胶本身也会出现饱和现象。

解决这一问题，一种方法是尝试请厂家调整仪器设定的电泳程序（比如通过延长电泳时间使蛋白充分分离等），另一个比较简便的方法就是稀释样本复测了。

确定了复查方案，就把冰箱冷藏的标本找了出来，拿到标本时习惯性地看了一下性状，竟然发现原本经过离心分离出的澄清的血清，出现了一些絮状物浮在上层（图6），把这些絮状物跟下层的血清混一混，还能溶解，这是最初检验时候没有观察到的现象。

图6 血清标本4℃冷藏后的外观

我们猜想这些可溶的絮状物可能是遇冷析出来的蛋白成分，为保证复查试验能得到更准确的结果，同时验证絮状物的成分，我们把混入了絮状物的标本原液和析出絮状物后的上清液各自留取了一份样本，生化检测并记录了两份样本的蛋白浓度（见表1），然后将两份样本分别进行一定浓度的稀释后用来做血清蛋白电泳试验，结果如图7。经扫描软件计算各蛋白组分的占比后换算出M蛋白含量，结果见图8、表2。

表1 混入絮状物的原液样本和析出絮状物的上清液样本中的蛋白浓度

图7 稀释法复查样本的血清蛋白电泳条带

图8 稀释法复查样本的血清蛋白电泳峰值图对比

表2 血清蛋白电泳复查各稀释度样本后得到的白蛋白、γ球蛋白占比及M蛋白含量

以上复查结果显示，无论混入絮状物的原液还是排除絮状物的上清液，经过稀释后都是球蛋白的占比高于白蛋白，与稀释前做出来的白蛋白高于球蛋白比例的结果相反；上清液稀释后球蛋白占比仍高于白蛋白，但低于原液稀释后检测出的球蛋白占比，说明絮状物有可能主要是球蛋白成分。

综合以上分析，原液1:5稀释和原液1:8稀释后的结果相近，M蛋白浓度分别为80.84g/L和81.33g/L，与生化检测出的免疫球蛋白IgG的浓度相符合，更能反映患者标本的实际情况，任取其一作为血清蛋白电泳的最终复核结果。

总 结

M蛋白即是浆细胞或B淋巴细胞恶性增殖产生的异常单克隆免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段，M蛋白阳性较常见的疾病有多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤、原发性淀粉样变性、意义未明的单克隆免疫球蛋白血症等，还可见于单克隆性重链/轻链沉积病、POEMS综合征等[1]。

M蛋白相关的实验室检查主要包括：血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、免疫球蛋白及轻链定量、尿本周蛋白电泳、24h尿轻链检测等[2]。

在日常检验工作中，血涂片发现红细胞缗钱状排列、血沉加快、白/球比倒置、单个免疫球蛋白增高以及无法离心得到血清的情况，或者临床工作中遇到患者有贫血、高血钙、肾功异常、骨质破坏症状时，都需要排除一下M蛋白血症。M蛋白可以看做浆细胞肿瘤的血清肿瘤标志物，是疗效判断的主要指标[3]。

对于M蛋白阳性患者来说，治疗深度可以转化为生存优势[4]，而治疗方案的确定、治疗后缓解程度的评估，都有赖于与初诊指标的比较，所以，准确的M蛋白定量是疗效评估的基础。

在M蛋白的检测中，首先要选择正确的检测项目和检测流程[5]，实验室人员要对相关的检测项目和检验技术有较为深入的了解，同时注意多个试验结果的相互印证，从而提高结果判断的准确性。

就如同血细胞形态学检验中讲究MICM与临床的综合诊断，M蛋白的检测同样有一套综合体系：只做血清蛋白只能作为初筛试验，M蛋白的分型需要进一步的免疫固定电泳检测，M蛋白的定量需要借助免疫球蛋白及轻链检测，这些可以看作是M蛋白检测中的“小综合”；电泳和其他检验项目如外周血及骨髓细胞形态、生化和凝血检查结果等可看作M蛋白检测中的“中综合”；以上所有相关的实验室检查加上患者的临床表现及病史资料，才成其为“大综合”。

独行快，而众行远，用来比喻团队的力量，同样的道理：在检验工作中，从来没有完美的检验仪器和方法，这就要求我们在临床检验中时时做到综合分析，在签发报告时用好小综合、中综合和大综合，帮助临床做到精准诊断、精准评估，进而实现精准治疗。

专家点评

朱秋红，副主任技师，郑州大学第二附属医院检验科细胞室

血清M蛋白含量对于多发性骨髓瘤的疗效评估是一个重要的指标，而血清球蛋白、免疫球蛋白、M蛋白，虽然检测仪器、方法原理不一样，但是它们之间存在着一定的逻辑关系，我们审核结果的时候，要学会综合分析。作者能够从电泳工作中发现问题，并用不同的比例稀释，找到干扰因素，最后做出来真实的M蛋白含量，最终给临床发出一份正确的报告，这种求真务实的工作态度难能可贵，非常值得大家学习。

参考文献

[1]Kanzaki G, Okabayashi Y, Nagahama K, et al. Monoclonal ImmunoglobulinDeposition Disease and Related Diseases[J]. J Nippon Med Sch，2019,86 (1):2-9.

[2]中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）[J],中华内科杂志，2020(5):341-346.

[3]Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al. International uniformresponse criteria for multiple myeloma[J]. Leukemia，2006,20(9):1467-1473.

[4]Henk M Lokhorst, Ingo Schmidt-Wolf, Pieter Sonneveld, et al.Thalidomide in induction treatment increases the very good partialresponse rate before and after high-dose therapy in previouslyuntreated multiple myeloma[J]. Haematologica，2008，93(1):124-127.

[5]中国老年医学学会.单克隆丙种球蛋白实验室诊断指南，T/CGSS013-2020.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼