此刻开始，赏心悦事
作者｜赵小桦
来源｜看医界（ID：vistamed）
据信用中国（江苏宿迁）行政处罚显示，3月17日，南京鼓楼医院集团宿迁医院有限公司（以下称南京鼓楼医院集团宿迁医院）两次因未按规定填写病历资料，被当地卫健委警告、罚款共3.8万元，同时责令其立即改正其违法行为。
据了解，除了此次所领的两张“罚单”外，该院在2021年7月还因未按规定填写病历资料被宿迁市卫健委警告，并罚款1.8万元。至此，该院已接连三次因病历书写不规范被罚。
医院官网显示，该院始建于1905年，为一家三级甲等综合医院，前后曾历经多次更名，为国内较早的地市级公立医院改制医院，2021年7月，正式更名为南京鼓楼医院集团宿迁医院。医院占地约6.3万平方米，开放床位2000张。
多家医院病历书写“踩红线”
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才认为，病历作为具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，关键时还可以成为医务人员的保护伞，因而，病历的规范化书写格外重要。
然而，最近还是有不少医疗机构前赴后继“踩雷”，其中不乏三甲医院。
3月8日，陕西中医药大学附属医院因违反病历书写基本规范，被罚5万元。据悉，该院为国家首批三级甲等中医院，核定床位1800张，拥有国家级重点学专科12个。
2月25日，据温州市卫健委披露的行政处罚结果显示，温州医科大学附属第二医院也因未按规定填写病历资料，被当地卫健委给予警告、并罚款1.2万元。
1月26日，信用中国显示，同为三甲医院的山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)则因未建立健全内部质量管理和控制制度、未按规定填写病历资料，受到警告、罚款10万元的处罚。而在去年6月，该院还曾因未按规定封存、书写病历资料，被罚款1.5万元。
而回顾2021年，因病历书写不规范而受到处罚的医疗机构亦不在少数。
2021年9月至11月，不到两个月，河北医科大学第三医院因病历书写不规范接连收到三张“罚单”，罚款达6万元。病历书写一点儿都不容有失，此前，大同市第四人民医院就因病历资料“局麻”写成了“全麻”等，被警告并处罚款2万元。
在河南，包括郑州市中心医院、河南中医药大学第三附属医院在内多家三甲医院都曾因病历书写不规范被处罚，其中在2021年郑州市披露的卫生处罚公示中，郑州市中心医院未按规定填写病历资料被警告、罚款3万元。
实际上，不论是大医院还是小医院，不好好书写病历，后果都很严重。据郑州市卫监局官微“卫生监督观察”披露，河南三门峡市某医院就曾因病历书写不规范卷入一起医疗纠纷，最终该院因存在病历代签、未按规定填写病历资料等问题，赔偿患方家属20多万，还被当地卫健委罚了1.5万。
既要写好，也要管好
“写病历能治好病吗？”
“写病历就是搞形式主义。”
在部分医生眼中，病历是小事，花时间写病历浪费时间。不少医疗机构管理者也没有意识到病历的重要性。
实际上，北京协和医院有“三宝”：教授、病案、图书馆。正因为有这“三宝”，才使得其人才辈出，薪火相传。协和病历内容丰富、严谨、详实，历来受到同行赞誉。
据悉，病历是给患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，同时也是医生的脸面，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。为此，国家还先后出台了多项政策法规，对医疗机构的病历书写或保管等进行严格监管。
早在2010年3月，原国家卫生部修订施行的《病历书写基本规范》，就对病历书写的基本规范作了较为详尽的规定。
2018年10月，国务院颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，对病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定。
其中明确，医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，“未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物”等，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2021年1月1日起施行的《中华人民共和国民法典》中，也指出，如果患者在诊疗活动中受到损害，部分病历不规范情况，可推定医疗机构有过错。
而自2022年3月1日起施行的《中华人民共和国医师法》则规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。
事实上，不规范填写病历或保管病历，不仅会受卫生行政法规的处罚，还可能受到医保基金监管条例的处罚。
《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，病历等医疗文书，既是证明医疗服务真实性的“凭证”和“依据”，也是医保支付的“凭证”和“依据”，同时也是医保监督检查判定医疗服务有无“违规”的“凭证”和“依据”。
如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。
徐毓才表示，对医疗机构而言，病历是证明自己没有做错的重要证据，因此必须做到既要写好也要管好。如果病历资料记录存在问题，有可能被认为医疗服务作假，可能要承担医保拒付甚至被认定为欺诈骗保，承担法律责任。
医客说
病历规范化书写究竟有多难？
【责编】医客君
【文章来源】红星新闻 观察者网 南方都市报
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