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如何对心脏手术后患者的血流动力学进行评估 和管理？
我国2020年约开展了22万例心血管外科手术1。术后患者的心脏功能会因合并症、术前心肌损伤和干预、手术过程以及术中管理而发生改变2，心脏手术后早期的血流动力学波动不可避免，几乎所有患者都存在术后心肌功能障碍和心室顺应性降低，并伴有血管内低血容量和血管舒张3。心脏手术后患者血流动力学的评估和管理给临床医生带来了一系列挑战。
警惕！术后心脏生理改变对血流动力学会带来这些影响！
心脏术后的血流动力学管理应与心脏病理生理特点相适应，术前和术中事件以及干预措施通常都会导致心肌收缩力和顺应性降低，术前如射血分数（EF）<35%、术前心肌缺血或心肌梗死，术中事件如麻醉管理、低体温、心脏停搏和体外循环的持续时间等都会影响术后管理 2 。
在患者进入I CU 时，应考虑到 2 种血流动力学模式的存在：
一种为长期压力超负荷型（左心肥大且舒张功能障碍），由于心肌顺应性降低导致充盈压的监测数据不准确，从而低估对容量的需求；另一种为长期容量超负荷（较典型的如瓣膜关闭不全），同样导致依赖前负荷的监测指标不准确，此时评估容量反应性的动态指标也无法得到确证。
在此情况下，需要连续评估所给液体的体积以及对目标参数的影响，以避免复苏不充分 2、4 。因此，在术后早期应避免对自限性的血流动力学波动反应过度，但也应时刻保持警惕，适当干预血流动力学趋势的突然变化 3 。
血流动力学监测、足够的容量治疗以及使用正性肌力药和血管加压药是心胸外科术后重症监护的基础 5 。
术后血流动力学如何做好监测？
术后心脏外科重症监护患者需要基本的血流动力学监测，如下表。
表1 基本血流动力学监测项目4
高级血流动力学监测适用于不稳定患者、需要深入了解病理生理学过程的患者或由于其基线特征、术中进展或干预类型被认为具有高手术风险的患者。高级血流动力学监测系统使我们能够获得关于心输出量（CO）及其决定因素的更多信息：前负荷或前负荷依赖性指标、收缩力和后负荷 4 。如下图所示5。
术后血流动力学管理
心脏手术患者在进入ICU的前 6-8小时病情多变。通常进行对症治疗，而非主动预防性治疗 2 。需要通过足够的容量治疗以及使用正性肌力药和血管加压药等血流动力学管理措施 3 ，使之与病理生理学特点相适应。常见的目标血流动力学变量包括血压、前负荷指数（心脏充盈压力）以及心脏功能和输出量的评估。血流动力学管理的总体目标是保持足够的器官灌注和氧气输送 3 。
术后早期的液体管理
术后的4-6h处于心肌抑制状态，维持良好的血流动力学以优化肾脏灌注同时依赖于前负荷和正性肌力支持。无论尿量充足还是处于临界值（<1mL/kg/h），都可能需要在术后早期给予液体以优化前负荷和心输出量 6 。目标导向治疗（GDT）是使用动态监测仪对患者心血管生理指标进行综合监测和优化的过程 7 。研究发现GDT可以缩短住院时间、减少肾损害发生、减少正性肌力药使用、减少血管升压药使用并降低机械通气持续时间 8 。
增加心输出量最初的干预措施是给予液体。由于心室顺应性受损，易低估容量状态。此外，患者对容量的反应可能有所不同，这取决于患者心脏处于“压力超负荷”状态还是“容量超负荷”状态。当临床决定输液时，观察充盈压的趋势至关重要 6 。
对于液体选择，血液制品和人工胶体在扩大血管内容量方面优于低渗甚至等渗晶体溶液。晶体溶液可以有效地大幅增加血管内容量，但由于迅速重新分布到间质空间，使得这种获益非常短暂 6 。人血白蛋白通常是作为针对血清白蛋白水平低下、血流动力学不稳定且需要液体复苏患者的治疗药物 10 。
提高白蛋白水平，提高渗透压：人血白蛋白可提供极佳的容量扩增效果，半衰期为16小时 6 ，心脏外科围手术期应用人血白蛋白能更好地促进血管内扩容，从而减少总体液体复苏量的需求 10 。高胶人血白蛋白的扩容效果更为突出 6 。
提高白蛋白水平，抗炎抗氧化，保护肾功能：人血白蛋白较羟乙基淀粉能够更好地保护凝血功能，同时具有清除氧自由基和抗炎的特性，可能对肾脏起到保护作用。一项纳入220名术前血清白蛋白水平低于40 g/L的非体外循环心脏手术患者的前瞻性单中心随机双盲试验中证实，术前血清白蛋白水平低于40 g/L的患者，术前给予20%人血白蛋白输注，可增加术中尿量；使用白蛋白组术后AKI发生率显著低于对照组，并将AKI的风险降低了47%，但重度AKI发生率组间比较无显著差异。2021年我国《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》建议，在低白蛋白血症（血清白蛋白水平低于40 g/L）的非体外循环心脏手术患者中，应用20%人血白蛋白具有一定肾脏保护作用10。
血管加压药的使用9
接受心脏手术的患者如果在优化液体状态和心脏功能后全身灌注压仍无法恢复和/或维持，则需要使用血管加压药来优化全身血管张力。
最近的调查表明，去甲肾上腺素仍然是最常用的血管加压剂。2021年一项欧洲的专家共识中推荐去甲肾上腺素和/或加压素来恢复和维持心脏手术患者的全身灌注压。
而关于使用血管活性药物治疗的剂量、治疗开始和持续时间，目前既没有明确的指南也没有完善的治疗策略来支持临床决策。在临床研究中，一般纳入标准将平均动脉压（MAP）阈值设置为50-70mmHg。血管麻痹性休克可持续数小时至数天。血管加压药的治疗持续时间取决于患者的血流动力学状况。
血管扩张剂和后负荷3
术后高血压也是常见的问题，高血压可能增加心脏后负荷，并恶化心脏功能，加剧出血，并可能导致吻合口破裂。在高血压或血压正常的患者中，减轻后负荷可以显著增加心输出量、减少正性肌力药物的使用。为了减少血流动力学突然恶化的风险，选择短效药物可能更好，需注意硝酸甘油和硝普钠这两种药物都可能加重低氧血症。
心律失常的预防和治疗3
心脏手术后频繁发生室性心律失常，会导致住院时间延长、费用增加、卒中风险增加。在缺乏预防措施的情况下，30%-40%的患者会出现室上性心律失常，其中大多数是心房颤动或扑动，这种情况在瓣膜手术后比冠状动脉旁路移植术（CABG）更常见，在术后第2天和第3天发生率最高。
在有风险的患者中进行预防可以降低心房颤动发生近50%。常用药物包括β受体阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔和镁等。
综上所述，心脏术后血流动力学的监测与管理涉及方方面面，早期成功的血流动力学管理需要临床医生深刻理解术后心肌的病理生理变化及其所对应的血流动力学改变，从而将这些数据转为临床实践。而最近也发现年龄和性别对正常值的影响越来越明显，对目标导向治疗也提出了更高的要求，随着血流动力学技术的发展和对监测指标理解的深入，未来血流动力学的管理将会朝着个体化的方向发展。
专家评述
由于体外循环技术对血细胞破坏、血液稀释、炎性介质的大量释放、毛细血管通透性增加以及缺血再灌注损伤的影响，心脏外科围术期出现血流动力学不稳定很常见。及时有效的液体管理是此类患者围术期处理的关键环节。心脏手术患者在进入ICU后通常需要进行血流动力学监测及相应对症治疗。恰当的血流动力学监测手段对于此类危重患者的容量治疗以及血管活性药物的使用具有重要意义。对于需要液体复苏的患者，高级血流动力学监测有助于明确心输出量、前负荷和后负荷的管理目标。
对于复苏液体选择，晶体液可以有效地快速增加血容量，是首选的复苏液体，但大量输注晶体可导致肺水肿增加等并发症的发生。在心脏外科围手术期合理应用人血白蛋白能更好地促进血管内扩容，从而减少总体液体复苏量的需求。在低白蛋白血症（血清白蛋白水平低于40g/L）的非体外循环心脏手术患者中，应用20%人血白蛋白具有一定的肾脏保护作用。
专家简介
李白翎 教授
海军军医大学第一附属医院；长海医院心血管外科ICU 主任；主任医师，硕士研究生导师；中国医师协会体外生命支持专业委员会委员；中国医师协会心脏重症专业委员会委员；上海市医学会心血管外科分会重症学组副组长；上海市医学会危重病专科分会青年委员，重症心脏学组副组长；上海市医师协会心脏大血管外科分会委员。
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审批编号：VV-MEDMAT-65336
审批日期：2022年3月
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