司法实践中对人身保险合同重大疾病保险条款的解释

人身保险合同中，“重大疾病”并非指具体的病种，何为重大以及哪些疾病属于重大疾病，保险合同条款往往并未完全列举，实践中，保险合同当事人经常对重大疾病的理解产生争议，本期法信干货小哥围绕“重大疾病保险条款的解释”整理了相关裁判规则，供读者参阅。

对重大疾病保险条款的解释

法信 · 裁判规则

1.保险人制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解——赵利诉新华人寿保险股份有限公司焦作中心支公司人身保险合同纠纷案

案例要旨：保险人制定的格式保险条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病范围，不符合专业意义上的通常理解，限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。医院根据被保险人的病情需要，实施了肾脏切除术，该治疗符合一般的医学标准。同时，病人是否做肾脏移植术需要综合考虑多方面的因素。综上，法院认定被保险人所患疾病属于双方合同约定的重大疾病范围。

审理法院：河南省沁阳市人民法院

来源：《人民法院报》2016年7月14日第3版

2.中、西医学对疾病名称表述不同但所指的病情一样，根据不利解释原则，应当认为被保险人所患疾病符合保险合同所列的重大疾病——韩某诉保险公司人身保险合同纠纷案

案例要旨：当事人所患的疾病与保险合同约定的疾病名称虽然不一致，但确系同一病种，只是中、西医表述不同的，根据保险合同不利解释原则，应认定系保险条款所称的重大疾病范围，保险人应承担赔偿责任。

来源：《人民法院报》2014年2月20日第7版

3.在合同双方对重大疾病条款内容产生严重分歧的情况下，应当作出对格式条款提供者不利的解释——钱苏云诉中国人寿保险股份有限公司泗洪支公司人身保险合同纠纷案

案例要旨：保险公司通过格式条款首先将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），后又通过注释对前述心脏病定义的范围进行缩小，属于责任限制条款。而保险公司没有采取合理的方式提请投保人注意。根据保险合同格式条款的解释原则，合同双方对格式条款的理解发生歧义的，按照通常理解作出解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。

来源：中国法院网 发布日期：2011-12-14

4.保险合同双方对重大疾病的定义及其范围的理解产生严重分歧，应当作出对格式条款提供者不利的解释——中国人寿保险股份有限公司泉州分公司与白志富保险合同纠纷上诉案

案例要旨：保险公司所提供的格式条款中关于重大疾病范围的定义含糊不清，导致合同双方对于该定义文意理解上产生严重分歧时，应当作出对格式条款提供者不利的解释。

案号：（2009）泉民终字第2140号

审理法院：福建省泉州市中级人民法院

来源：《人民司法·案例》2010年第22期

5.对被保险人所患疾病是否属于重大疾病范围有争议的，应当采取不利于保险人的解释——王庆才诉中国人寿保险公司灌云县支公司重大疾病保险合同纠纷案

案例要旨：根据重大疾病保险合同约定，重大疾病中的脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。被保险人所患疾病被诊断为蛛网膜下腔出血，属急性脑中风范围，根据《保险法》第三十条的规定，对脑血管出血是否属于重大疾病的范围有争议的，应当采取不利于保险人的解释。

案号：（2005）连民二终字弟36号

审理法院：江苏省连云港市中级人民法院

来源：《人民法院案例选》2006年第3辑（总第57辑）

6.对被保险人所患疾病是否属于重大疾病应从人们的通常理解和被保险人的合理期待的角度进行解释——董宏思诉中国人寿保险股份有限公司昆明分公司、中国人寿保险股份有限公司云南省公司拒绝承担保险责任、不履行给付重大疾病保险金义务案

案例要旨：被保险人所患疾病属于保险合同中约定的重大疾病，虽然其所施行的手术名称不在保险合同列明的范围之内，但该手术同样能够达到保险合同所列明的手术目的，根据保险法第30条规定，被保险人所患疾病符合保险合同条款约定。

案号：（2005）盘法民三初字第457号

审理法院：云南省昆明市盘龙区人民法院

来源：《人民法院案例选》2006年第3辑（总第57辑）

7.对重大疾病保险格式条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理解为标准作出不利于提供合同条款一方的解释——马某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

案例要旨：保险合同双方对格式化条款内容理解产生歧义时，应以普通人的一般理解为标准作出不利于提供合同条款一方的解释。保险公司在其提供的重大疾病条款释义中未达到医学专业解释标准，未尽到充分详细说明义务而达到普通人能够明确理解的程度，被保险人作为普通人认为其所患疾病属于重大疾病符合一般人的理解。故保险公司以被保险人所患疾病不是合同约定的重大疾病的抗辩理由不成立。

案号：（2015）中民初字第5206号

审理法院：辽宁省大连市中山区人民法院

来源：《保险诉讼典型案例年度报告（第八辑）》，中国保险行业协会编，法律出版社2017年版

8.关于疾病的定义及是否属重大疾病应依照保险法的规定予以解释，而不应局限于条款内容本身的循环理解——翟子恒等诉与中国人寿保险淮安公司因重大疾病及瘫痪理解争议保险合同纠纷案

案例要旨：根据《保险法》的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故在人身保险合同中，关于疾病的定义及是否属重大疾病应依法予以解释，而不应局限于条款内容本身的循环理解。

案号：（2011）河商初字第063号

审理法院：江苏省淮阴市清河区人民法院

来源：《江苏省高级人民法院公报》2011年第4辑（总第16辑）

9.对重大疾病的认定有不同理解时应正确运用保险合同的不利解释原则——王某诉某人寿保险股份有限公司江苏分公司人寿保险合同纠纷案

案例要旨：保险人提供的重大疾病保险条款释义所列举的疾病远小于常人所理解的重大疾病的范围，且没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据相关法律规定，对于重大疾病的认定应当在对文义解释的基础上，根据通行的医疗诊断标准，作不利于保险人的解释，以充分保护投保人的利益。

审理法院：江苏省南通市中级人民法院

来源：江苏法院网 发布日期：2012-09-07

法信 ·司法观点

对人身保险合同中重大疾病的解释

1.正确认识重大疾病的含义应遵循合同的解释原则

重大疾病并非具体的病种，其并非医学上的专门术语，何为重大以及哪些疾病属于重大疾病，并不确定，它是一个外延难以确定的概念。因此对于重大疾病的理解，应按合同法第一百二十五条第一款的规定，首先根据其使用的词句本身进行文义解释。就其字面来看，重大应当指病情严重，重大疾病应是那些严重危及人体生命健康和生活的疾病。重大疾病作为一个不确定概念，由于其内涵和外延都不容易确定，保险合同条款在采取列举方式进行解释的时候，最后都应设置诸如“其他……”字样的兜底条款，而不应仅以部分列举具体病种的方式进行解释。本案中，虽然保险合同仅列举了27种疾病为重大疾病，但其未列的病种未必不是重大疾病。

2.对重大疾病的理解应正确运用保险合同的不利解释原则

所谓不利解释原则，是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同的内容发生争议时，应作有利于被保险人的解释。我国保险法第三十条对此作了规定。通常在重大疾病保险合同中，保险合同的制定者不仅将重大疾病限制性的解释为某几种疾病，往往还对其列举的疾病再注释应达到何种程度，因此在投保人、被保险人或者受益人申请理赔时，保险人要么以不是合同列举的病种，要么以没有达到其注释中的严重程度为由拒绝理赔，致使被保险人的合法权益无法得到实现。所以，对于被保险人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对被保险人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，保险人不得拒赔，以充分保护被保险人合法权益。

3.中国保监会《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”上述规定说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断应按通行医学标准而不应当以保险人的解释为标准。

【注：观点中的“《健康保险管理办法》第二十一条”2019年已被修改为“《健康保险管理办法》第二十三条”。】

（摘自宋鹏、李巍巍：《人身保险合同中有关重大疾病的认定》，载《人民法院报》2013年8月14日第7版。）

法信 ·法律条文

1.《中华人民共和国民法典》

第四百九十八条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

2.《中华人民共和国保险法》（2015修正）

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

3.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（2020年修正）

第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。

4.《健康保险管理办法》

第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

第二十三条保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。