许柳田：黄褐斑调理分三步走，第三步重在补肾，巧用活血化瘀法。

黄褐斑调理分三步走，第三步重在补肾，巧用活血化瘀法。

肾为先天之本，乃水火之脏，是人体生长、发育、生殖的根本。肾是天癸之源，为冲任之本。女性肾气盛，肾阴肾阳平衡，则任通冲盛，体健经调，胎孕正常面色荣光。反之，则经、孕、胎、产诸病丛生。肾在女性生理和病理上有着特别重要的作用，调理黄褐斑离不开补肾。妇科补肾代表方有左归丸：熟地10g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子20g、川牛膝10g、菟丝子30g、鹿胶10g、龟胶10g。右归丸：熟地10g、山茱萸10g、山药15g、枸杞子20g、菟丝子10g、鹿角胶10g、杜仲10g、当归10g、肉桂5g、制附子10g。五子衍宗丸：枸杞子20g、菟丝子30g、五味子10g、覆盆子20g、车前子10g。

由于肾的主要功能是藏精，只宜封藏，不宜泄露，故治肾应以补益为法。肾阴虚宜甘润壮水以滋养；肾阳虚宜甘温益气以温煦。但在用药上还应考虑到肾为水火之脏，阴阳互根，“善补阳者，必于阴中求阳；善补阴者，必于阳中求阴”。因此，左归丸、右归丸是妇科临床最常用的补阴以配阳、补阳以配阴的方剂，在治疗女性黄褐斑方面，以内养外疗效卓著。在补肾阴和补肾阳的药物搭配上，一般可采用“三七开”的原则：补肾阴用七分阴药，三分阳药，补肾阳用七分阳药，三分阴药。

五子衍宗丸为平补肾阴肾阳之剂。原方以枸杞子、五味子滋补肝肾;菟丝子、覆盆子温肾益精，四药虽有偏重，但作用平和，无滋腻与温燥之忧，车前子通利下窍，四补一开，补必兼行。全方补肾固精，适用于肾虚崩漏、不孕等证伴有黄褐斑者，添加花类药物，适宜长期服用。

在临床应用时，可以女贞子、沙苑子替代五味子、覆盆子，组成新的五子衍宗丸。因女贞子较五味子更长于滋补肝肾之阴，沙苑子温肾固摄，但温而不燥，助阳之力强于覆盆子。此方虽仍为平补之剂，但温肾固精作用更为显著。

由于肝藏血，肾藏精。肝肾同源，临床上可见到肝郁肾虚所致月经前后不定期，满脸黄褐斑的病人。肝过于疏泄，则月经提前、量多；肾过于封藏，则月经错后、量少，故治疗应以调肝补肾为法，代表方为《傅青主女科》中的定经汤：柴胡10g、当归10g、白芍10g、山药15g、菟丝子15g、黑芥穗5g。其中柴胡、当归、白芍调肝；山药、菟丝子补肾；黑芥穗调气，有补必兼行作用。

临床多种妇科病伴有黄褐斑，疾病复杂多变，组方应根据病情灵活运用，方剂相互搭配，以适合病情需要。如治疗大法以补益肝肾为主，则用四物汤合五子衍宗丸加减；若以调肝理脾为主，则以逍遥散加减；若以调肝补肾为主，则以定经汤加减。如此灵活应用，方可以不变应万变。

对于妇女黄褐斑的治疗，除了调肝、健脾、补肾三大法则，活血化瘀也是始终伴随治疗黄褐斑的重要方法。随着中西医结合研究的深入开展，活血化瘀法在皮肤科黄褐斑领域已越来越受到重视，并广泛应用于对一些疑难病证的治疗。掌握和运用好活血化瘀法，对皮肤科医生治疗黄褐斑来说亦是十分必要的。

对于妇女黄褐斑伴有血瘀证，一般多以活血化瘀和破瘀消癥为总的治疗原则，同时配合理气、温经、凉血、软坚等辅助治疗。活血化瘀法主要针对血瘀气阻，血行滞涩之证，常用方剂为桃红四物汤：桃仁10g、红花10g、熟地10g、当归10g、白芍10g、川芎10g。生化汤：当归10g、川芎10g、桃仁10g、炮姜10g、甘草6g。四逆散：柴胡10g，枳实10g、赤芍10g、生甘草10g。有时加丹参、三七等；破瘀消癥法主要针对血瘀日久，凝聚成块或阻塞脉道之证，常用方剂为栝楼根散：桂枝10g、蜇虫10g、桃仁10g、天花粉10g。桂枝茯苓丸：桂枝10g、桃仁10g、赤芍10g、茯苓15g、丹皮10g。抵当汤：水蛭10g、蜇虫10g、桃仁10g、酒大黄10g。

上述两种法则是根据血瘀的不同程度而设。前者不一定为有形的瘀血，或仅仅表现为血行缓慢，不够通畅；而后者则已见有形凝块，故掌握活血药的作用强度及适用范围十分重要。若针对无形的瘀血(仅表现为血行缓慢者)，一般选用当归、川芎、益母草等活血药；若有形瘀血尚不明显时，可选用桃仁、红花、蒲黄、五灵脂等化瘀药；对于有形的血块，应选用三棱、莪术、血竭、苏木等破血药；而对于有形的死血，则应选用水蛭、土鳖虫、虻虫等虫类逐瘀药。

临床可以《金匮要略》中的栝楼根散作为逐瘀首选方，因为虫是力量最强的逐瘀药，方中桂枝配桃仁、赤芍活血化瘀，配虻虫破瘀消癥，在大队活血药中加天花粉养阴收敛，以防活血太过。全方选药合理，搭配有当，是很好的逐瘀之剂。

桂枝茯苓丸常用于治疗伴有子宫肌瘤和卵巢囊肿的黄褐斑患者。四逆散加丹参、三七等活血通络药治疗伴有盆腔炎、附件炎、输卵管不通属气滞血瘀的黄褐斑患者，有很好的疗效。（作者：安徽省中西医结合学会皮肤性病专业委员会副主任委员 许柳田）