一文掌握 | 肱骨近端骨折

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导言

大部分肱骨近端骨折发生在年龄稍大的成年人，而且是稳定骨折，保守治疗可敢得很好的治疗效果。但遗憾的是，同样的受伤原因以及同样的骨折类型，在一部分年轻人却是不稳定的，保守治疗效果较差。肱骨近端骨折的手术治疗技术变得越来越规范，它和骨的质量和骨折类型密切相关，但对骨质疏松的患者治疗上仍存在一些问题。由于微创技术和锁定钢板的出现，许多问题正在逐步得到解决。应该制定一套对所有肱骨近端骨折都适用的符合逻辑的治疗方法。

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解剖

Codman (1934) 指出肱骨近端骨折可分为四个骨折片(图1)。

• 第一片是肱骨头，即解剖颈上面那一部分。由于它几乎全被关节软骨覆盖，且无软组织附着，血液循环很差。因此，如果肱骨头骨折片发生移位，必将发生缺血坏死。

△ 图1 肱骨近端四部分骨折

1.解剖颈上方的肱骨头；2.小结节；3.大结节；4.肱骨干

• 第二片是附着在肩胛下肌上的小结节。在肱骨颈有骨折的情况下，小结节撕脱骨折可导致肱骨头过度外旋。

• 第三片是和肩袖附着的大结节。单纯的大结节撕脱骨折相当于肩袖的撕脱伤，在合并外科颈骨折时，使肱骨头内旋。

• 第四片是位于外科颈以远的骨折片，它最为常见。如同其他部位的干骺端骨折，如果在此区域发生压缩型(或嵌插型)骨折，则属于稳定骨折；如果发生剪切型骨折，则属于不稳定骨折。如果肱骨头骨折片有较多的软组织附着，发生缺血坏死的可能性就很小。

这一解剖特点有很大的临床意义。肱骨近端骨折很像股骨近端骨折，如果肱骨近端从解剖颈发生骨折，则很像关节内的股骨颈骨折，由于骨折片大部分都被关节软骨覆盖，血运很少，缺血坏死的发生率很高(图2a、b)。通过肱骨外科颈发生的骨折很像股骨转子间骨折，属于关节外骨折，血液循环丰富，缺血坏死的发生率相对较低(图2c、d)。

△ 图2 a~d 比较肱骨关节内解剖颈骨折

(a)和关节内股骨颈骨折；(b)两者几乎都被关节软骨覆盖，血运差，缺血坏死的发生率高。c、d比较肱骨关节外外科颈骨折；(c)和关节外股骨近端转子间骨折；(d)由于都属于关节外骨折，缺血坏死的发生率较低

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血管解剖

如股骨头一样，肱骨头表面被关节软骨覆盖，所以血液循环较差。了解肱骨头的血液供应情况，对估计骨折的预后非常重要。术中要避免过度牵引，防止肱骨头分离而影响肱骨头残留的血运。旋肱前动脉是供应肱骨头的主要动脉(图3)，它来自肱动脉的前旋支。

△ 图3 肱骨头的血液循环

其主要的血液供应来自弧形的旋肱前动脉，它从肱骨头的内下方干骺端进人肱骨头

肱骨头骨折时，如干骺端保留一个楔形骨块和肱骨头相连，说明弓形的旋肱前动脉仍然保留，肱骨头仍然保持存活(图4)。正如Szyszkowitz等(1993、1999) 指出，保留肱骨软组织附着的重要性如何强调也不过分。肱骨头的血液供应还有一部分来自肩袖和旋肱后动脉，但每一支都不能单独维持肱骨头的存活。

△ 图4 肱骨头前脱位

大小结节撕脱，肱骨头下方可能有少量关节囊附着，也许完全没有软组织附着。肱骨头下方有一个三角骨块，这是一个好的征象，说明可能有一部分血液供应仍然保留

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四部分骨折分类法

Neer(1970)根据Codman提出的解剖概念对肱骨近端骨折进行了实用的分类。按照他的观点，保守治疗只适用于移位小于10mm，成角小于45°的骨折。它的分类主要基于骨折片的数量和是否存在脱位。如肱骨结节骨折可以合并两部分、三部分或四部分骨折，也可以合并肱骨头脱位或半脱位。Neer 的分类是在研究了300个病例后做出的，对各类骨折的自然史也都有清晰的阐述。一旦发现某些骨折采用保守治疗效果不好，就要即时转成手术治疗。

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稳定性

任何分类都要考虑骨折的稳定性和骨折片的数量。松质骨压缩可导致稳定的嵌插骨折，张力和剪力可造成不稳定骨折(图5)。

△ 图5 a、b 骨近端稳定与不稳定骨折

a.典型的嵌插骨折，头和干能一起活动。

b.不稳定骨折，头和干之间有反常活动。

这两种骨折有很大的区别：

• 嵌插骨折疼痛轻，可早期活动，骨折愈合快；

• 而不稳定骨折疼痛严重，不能早期活动，骨折愈合慢。

因此，只注意骨折片的数量而不注意骨折的稳定性，就不能制定出合理的治疗方案，且通常会导致过度治疗。因此在骨折片数量相同的情况下，嵌插、稳定、疼痛较轻的肱骨近端骨折和不稳定骨折的预后是截然不同的。骨折的稳定性，是通过临床和放射学评估来决定的。

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手术中的困难

手术用来治疗那些不适合保守治疗的不稳定骨折，但它并不能解决所有问题。因为手术本身也存在着一些不足，如：

• (a)对骨质疏松的骨折，螺钉把持力差，有时骨折还没有愈合，螺钉就退出了(图6)。

• (b) 骨折粉碎很严重，无法复位。

• (c) 肱骨头缺血坏死。

• (d)内固定植入困难。

在我们强调生物力学方面的因素时，内固定的方法也在不断改进，这有助于我们解决上述问题。

△ 图6 79岁女性肱骨近端四部分骨折，内固定术后4天。术中内固定位置良好，由于严重的骨质疏松，导致内固定失效，这在老年人肱骨近端骨折很常见

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分类

任何分类必须对医生决定骨折的处理方法有所帮助。我们根据Codman和Neer提出的概念制定的分类方法，可以帮助医生依据各种骨折的自然史制定出符合逻辑的治疗方案(表1)。本分类法主要考虑以下两方面的问题：

• 首先是骨折的解剖特征，即是从解剖颈发生骨折(关节内)，还是从外科颈发生骨折(关节外)。

• 其次骨折是稳定的骨折(头和肱骨干嵌插，且能一起活动)， 还是不稳定的骨折。

正如所有的分类方法一样，人们对本分类方法的可靠性也提出了一些质疑(siebenrock and Gerber 1993，Burstein 1993， Sidor et al.1993，Tamai et al. 2002，Brorson et al. 2003)。在这些研究中不同观察者之间的差别很大，从而使人们对这个分类方法的有效性产生了怀疑。

△ 表1 骨折分类

我们认为对某一种骨折治疗时，分类只能作为一个指导。医生不但要考虑骨折的因素，而且要考虑患者的因素，这两个因素结合起来构成骨折的“个性”。本分类方法可以作为一个指导，而不能把它当作“烹饪指南”。

在临床研究方面，分类可用以比较不同治疗中心的治疗结果。此时如观察者之间的一致性较差，会影响结果之间的比较。Brorson 等(2003) 指出，对分类方法进行正规培训后能明显提高观察者之间的一致性。

本文整理自：《骨折手术治疗原理》

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