ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI时，如何预防微循环功能障碍？

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中常发生微循环功能障碍（CMD），导致心肌损伤进一步加重，预后严重不良。《ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识》对急诊PCI相关CMD的诊断及防治策略给出具体建议。STEMI患者急诊PCI时如何预防CMD，共识主要提出以下建议。

急诊PCI术的治疗目的是恢复梗死相关动脉（IRA）的血流，挽救缺血的心肌细胞，而CMD会加重心肌的损伤。介入手术的规范化操作可以减少CMD发生，增加心肌的有效再灌注，真正达到挽救心肌的目的。

STEMI患者实施急诊PCI建议

1.先快后慢

为减少缺血/再灌注损伤及微栓塞，尽量缩短入急诊科-球囊导管扩张时间以尽早开通血流。闭塞血管恢复血流后，应适当放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤。

2.降低血栓负荷

当血栓负荷较重时（TIMI血栓分级≥4级），冠状动脉内注入GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，也可使用尿激酶原等新型溶栓药物在靶血管内正向或逆向溶栓。效果不佳者应用抽吸导管抽吸或激光导管消融血栓，以减少血栓容积、避免冠状动脉微循环栓塞。

3.维持心肌有效灌注压

血压偏低时，考虑扩容并应用升压药物。药物效果欠佳时应考虑器械辅助装置［主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合（ECMO）等］。

4.扩血管药物应用

扩张微循环药物可以避免介入治疗导致的微血管栓塞和痉挛。可选择单次冠状动脉内（或静脉）应用尼可地尔，或在球囊扩张和支架置入后冠状动脉内小剂量注入硝普钠或腺苷，其半衰期较短，可多次给药。为使扩血管药物完全起效，建议给药后等待数分钟，密切观察心电、血压等，待血流恢复后再进行下一步操作。

5.减少对比剂使用

尽量减少冠状动脉造影次数和对比剂的使用剂量，避免心肌进一步损伤。黏稠的对比剂会增加微循环阻力，影响血流，尤其当存在低血压、心率过快或过慢时对比剂排空会更慢，对该类患者更需谨慎。可在透视下少量注射稀释后的对比剂观察血流，当TIMI血流3级时方可造影。

6.避免复杂术式

分叉病变避免双支架术，多支病变仅处理IRA，除非其他血管影响血流动力学，否则可择期处理。尽量减少急诊PCI手术的时间，减少围手术期并发症。

7.特殊人群的防护

①老年或合并肾病、脑血管疾病及其他系统疾病的患者：冠状动脉处理策略更要简化，以最安全的方式来解决临床问题，降低围手术期不良事件。

②年轻患者尽可能采用无置入介入技术：IRA恢复TIMI血流3级后，可使用光学相干断层成像了解病变性质，如直径狭窄率<70%，且为斑块侵蚀，可选择强化药物治疗，避免置入支架。

8.支架选择

①STEMI急性期常存在血管痉挛，评估血管直径前要在冠状动脉内酌情给予硝酸酯药物，同时避免低血压；

②尽量根据造影选择大小适宜、完全覆盖病变的支架；

③尽量避免置入较多或过长的支架，避免因反复后扩张操作引起CMD；

④考虑使用腔内影像学指导支架的选择和置入；

⑤需后扩张时，扩张前应用血管扩张剂，有可能减轻微血管栓塞和痉挛引起的CMD。

9.药物涂层球囊的应用

随着无置入介入技术的广泛开展，有研究显示在STEMI患者中应用药物涂层球囊（DCB）是安全、有效的，主要针对IRA预处理后残余狭窄≤30%，无远端血流限制性夹层或血肿的患者。因DCB不需要后扩张，可能会对术中CMD的发生起到一定预防作用。但应注意当残余血栓负荷重时使用DCB效果不佳。

以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2022, 50(3) : 221-230.