大理州医疗保障局曝光台2022年第一期曝光典型案例

大理州医疗保障局曝光台2022年第一期曝光典型案例（七例）

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击定点医药机构和个人欺诈骗保行为，大理州医疗保障局曝光台本期选取了7个骗保典型案例，涉及定点医疗机构虚开处方、套餐检查、重复住院等不规范诊疗行为、个人冒名就医、隐瞒第三方责任等违法违规行为。

01

洱源县王某某隐瞒第三方责任骗取医保基金案

2021年11月，洱源县人民法院反馈赵某某所报销医疗费用涉嫌违规报销医保基金的线索。洱源县医疗保障局对赵某某外伤原因及报销医疗费用过程进行核查。经查，赵某某意外伤害存在第三方责任，通过虚报受伤事实报销医疗费用43209.82元。洱源县医疗保障局已责令赵某某退回违规报销医疗费用。后将此案移送公安机关立案侦察，经查，赵某某虚报受伤事实报销医疗费用行为属第三责任人王某某所为，县人民法院根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》之规定，判处王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，宣告缓刑一年六个月，并处罚金3000.00元。

02

南涧县乡村医生虚开处方骗取医保基金案

2020年12月，南涧县医疗保障局在日常监管中发现，南涧县无量山镇一村卫生室医保结算数据存在异常。经查，该村卫生室乡村医生陆某某，采取虚开患者处方、假冒患者签名的方式，骗取医疗保险基金45351.37元。县医疗保障局核实后，将案件移送县纪律检查委员会审查处理。2021年11月，县纪律检查委员会对陆某某作出开除党籍处分决定，收缴其违纪所得45351.37元，归还县医疗保障局基金专户。县卫健局取消其乡村医生资格。2021年12月，县人民检察院以贪污罪对陆某某提起公诉，2022年2月，县人民法院根据《中华人民共和国刑法》第三百八十二条第一款之规定，判决陆某某犯贪污罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币100000.00元。

03

漾濞县参保人王某冒用他人医保凭证骗取医保基金案

经查，漾濞县龙潭乡龙潭村村民王某于2018年2月至2021年6月期间，多次违规使用他人医疗保障凭证在龙潭乡龙潭村卫生室就医就诊，违规报销医保基金863.25元。漾濞县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，责令其退回违规报销的医保基金863.25元，并处2倍罚款，罚金1726.50元，同时暂停其医疗费用联网结算3个月。

04

宾川县参保人周某某冒用他人医保卡骗取医保基金案

2021年12月14日，宾川县医疗保障局在开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动联合现场检查时发现，乡村医生诱导周某某在2021年4月至2021年10月期间6次冒用他人医保卡到某村卫生室就医，违规报销医疗费用共计176.8元。宾川县医疗保障局根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第四十条第一项之规定，责令周某某改正并退回报销的医保基金176.80元。同时责令某村卫生室退回已报销的医保基金176.80元，并给予报销基金5倍的处罚，罚金884.00元。

05

鹤庆县仁人大药房代刷医保卡违规案

2021年9月，鹤庆县医疗保障局在日常监管中发现，鹤庆县仁人大药房上传医保数据存在异常。鹤庆县医疗保障局立即开展调查。经查，该药店存在诱导参保人代刷医保卡支付眼镜费用的情况，涉案金额3020元，属代非医保定点零售眼镜店刷医保卡的行为。鹤庆县医疗保障局根据2021年《大理州医疗保险定点零售药店医保协议》之规定，追回医保资金3020元，2021年1-8月考核预留款15059.42元不予支付，对该药店负责人进行了约谈，取消定点零售药店资格，全县通报。

06

祥云县博爱医院违规使用医保基金案

2021年1月，祥云县医疗保障局、卫生健康局联合开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作中发现祥云博爱医院重复住院率过高，县医疗保障服务中心立即对祥云博爱医院开展实地检查。经查，该院存在套餐检查、无指征检查、重复住院、分解住院、低标准收治住院等违规情况，涉及城乡居民医保基金161647.20元。祥云县医疗保障局依据《大理州2021年度定点医疗机构医疗保障服务协议》之规定，追回医保基金161647.20元，对该院负责人进行约谈，扣除该院2020年度考核预留金，并责令其对存在问题认真对照整改。

07

云南省地质矿产局第三地质大队职工医院违规使用医保基金案

经查，云南省地质矿产局第三地质大队职工医院在2018年至2020年期间对本院无设备开展的检查项目，根据部分住院患者在其他医院检查的票据，按本院医疗机构检查项目收费标准现金兑付给参保患者后，再将该费用上传至医保结算系统办理结算，违规使用医保基金6.79万元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，追回违规费用6.79万元，并处罚款13.57万元，同时解除医保服务协议。

上述通过非法手段骗取医保基金的行为，严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，被依法依规受到严惩。在此，大理州医疗保障局提醒全州广大参保人员及医保基金管理使用部门，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员、医保基金管理使用部门增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为及合理规范管理使用医保基金。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励。让我们合力共同守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

来源：大理州医疗保障局 微观洱源

编辑：杨超

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