【医保】呼和浩特市职工基本医疗保险门诊慢特病管理有调整

4月21日，记者从呼和浩特市医疗保障局了解到，为规范职工基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称“门诊慢特病”）管理，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，呼和浩特市职工基本医疗保险门诊慢特病管理有调整。

据介绍，病种目录包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森病、肝硬化失代偿期、脑内出血（术后24个月内）、恶性肿瘤门诊治疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、丙型病毒性肝炎干扰素治疗、血友病、肺动脉高压。

病种认定：职工基本医疗保险参保人员向定点医疗机构提出申请，由定点医疗机构负责组织医保慢特病责任医师对参保人员申请进行认定和网上填报，定点医疗机构医保部门负责审核管理，并将审核结果及时告知申请人；定点医疗机构和“双通道”定点零售药店均可享受门诊慢特病待遇。

职工基本医疗保险门诊慢特病起付标准、支付比例和最高支付限额具体标准如下：参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生符合病种支付范围的医药费，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为1000元。门诊慢特病一个年度内支付医疗费的最高限额为基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险金支付限额之和。门诊慢特病统筹基金并入医疗保险年度支付累计，合并计算，年度内不得超出基本医疗保险、大额医疗保险和公务员补助医疗保险的最高支付限额。基本医疗保险门诊慢特病统筹基金起付标准以上，年度最高支付限额以下，符合政策规定的医疗费用按照所列比例支付，个人负担部分符合公务员补助相关规定的由公务员补助再次按规定比例支付。门诊慢特病治疗必需的检查费、化验费，一个年度内不得超过4000元。患有两种以上慢特病的参保人员，可同时申请，一个年度内起付标准为1000元，支付限额分别计算，最高不得超过呼和浩特市政策规定各项医疗保险的最高支付限额。

血液透析费按下列标准收取：血液透析费不超过420元每次；血液滤过每2周1次，不超过910元每次；血液灌流（含血透费）不超过1320元每次，一个年度内不超过9次；血液、腹膜透析参保患者治疗中必需的药品费一个年度内不超过15000元。

享受门诊慢特病治疗的患者，不得同时享受门诊统筹待遇。

结算管理：参保人员在门诊慢特病定点医药机构发生的医疗费实行即时结算，起付标准以上、支付限额以下的部分由统筹基金或大额医疗费用补助按比例支付，由定点医药机构记账，个人自付部分由个人账户或现金与定点医药机构直接结算。

定点医药机构按规定将门诊慢特病患者就诊信息及相关费用上传至医疗保险信息系统，按月报送门诊慢特病患者费用电子报表，与市医疗保险服务中心对账结算。

市医疗保险服务中心对定点医药机构申报并经审核通过的医疗费用，按月支付应付金额的90%，剩余的10%作为医疗服务质量保证金，年终清算时根据考核结果支付。

“双通道”定点零售药店应严格按照慢特病责任医师开具的处方为患者取药，逐步并入电子处方流转管理系统。

来源：北方新报正北方网记者 王利军