产品名称
莞 家 福
适用人群
东莞市社会基本医疗保险参保人（包括职工医保参保人和居民医保参保人）
保 费
168元/人/年，无等待期
参保日期
2022年4月13日-2022年6月16日
保障期间
2022年7月1日0时-2023年6月30日24时，为期1年
保障责任
1
//住院和门诊特定病种基本医疗费用补偿
保险金额：150万
年免赔额1.8万 赔付比例：85%
在保障期内，被保险人按规定在定点医疗机构住院治疗和在定点医药机构进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用中，经基本医疗保险、大病保险、医保住院补充医疗保险等政府办医疗保险（以下简称：政府办医保）报销后，个人负担的基本医疗费用年度累计1.8万元以上部分，由“莞家福”支付85%，年度累计最高支付限额为150万元。其中，个人负担的基本医疗费用指：经政府办医保报销后，社会基本医疗费用中，需个人负担的起付标准及以下费用、个人按分段比例自付的费用、超社会医疗保险年度最高支付限额的费用。基本医疗费用指：参保人发生的符合本市社会医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市社会医疗保险就医管理、医疗服务价格管理等相关规定的医疗费用。
被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与东莞市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行报销结算。（下同）
被保险人未按东莞市社会医疗保险办法有关规定转院、未按规定申请异地就医登记备案，自行选择市外医保定点医疗机构就医治疗的（因急诊或抢救所发生的除外），所产生的合规医疗费用，按60%纳入报销范围。
被保险人因急、危重病就近在非本市定点医疗机构急诊住院发生的住院基本医疗费用，可按本市住院待遇进行报销结算。
被保险人因急、危重病就近在非本市医疗机构门诊抢救无效死亡产生的基本医疗费用，可按本市住院待遇进行报销结算。
以下费用不在赔付范围内：
1.在定点医疗机构高收费病区住院，医保按规定减少支付的基本医疗费用；
2.因其他违规违法行为导致不予支付或减少支付的医疗费用；
3.被保险人住院或特定门诊就医过程中产生的与诊疗无关的费用。
2
//住院和门诊特定病种合规医疗费用补偿
保险金额：100万
年免赔额2万 赔付比例：60%
保障期内被保险人按规定在定点医疗机构住院治疗或在定点医药机构进行门诊特定病种治疗发生的医疗费用,经政府办医保按规定核付后，个人负担的合规医疗费用年度累计2万元以上部分，由“莞家福”支付60%，年度累计最高支付限额为100万元。
个人负担的合规医疗费用是指：需参保人先按规定比例自付的医疗费用，超社会医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录（以下简称社会医疗保险三大目录）支付标准的费用，超社会医疗保险三大目录限制支付范围的费用,社会医疗保险目录外且不属于负面清单的医疗费用。上述费用进入医保结算单统计的方可纳入本责任报销统计范围。
其中：
门诊特定病种治疗产生的目录外合规医疗费用年度累计最高支付限额为2万。
医用耗材项目年度累计最高支付限额为10万元。
单一药品年度累计最高支付限额为30万元。
PET-CT检查项目待遇限投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的被保险人享受，其检查费用年度仅报销一次，按60%纳入报销范围。
被保险人未按东莞市社会医疗保险办法有关规定转院、未按规定申请异地就医登记备案，自行选择市外医保定点医疗机构住院治疗的，所产生的合规医疗费用，按60%纳入报销范围。
以下费用不在报销范围内：
（1）人血白蛋白超目录规定的医保限制使用范围的费用；
（2）无确诊病理报告或非住院治疗使用的PET-CT检查项目（含显影剂）的费用
（3）住院期间院外购药（符合国家医保谈判药品“双通道”管理机制及罕见病患者除外）；
（4）在定点医疗机构高收费病区住院产生的医疗费用。
（5）本市社会医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围规定的营养保健性医药及材料项目费用。
为了让大家更好地了解
“莞家福”到底是怎么赔的？
我们用一个案例推演告诉大家
3
//罕见病医疗费用保障
保险金额：20万
年免赔额2万 赔付比例：50%
经罕见病诊疗协助网三级医疗机构确诊为罕见病的被保险人，因治疗罕见病在中国大陆境内医疗机构就医产生的住院、特定门诊和门诊医药费用（含根据医嘱需要院外购药的费用，需提供东莞市门特定点药店的正规发票），经东莞市政府办医保报销后和前述保障责任报销后，剩余个人支付金额超过2万元（含）以上部分，按50%报销，年累计报销限额20万元。
上述所指罕见病为国家卫生健康委员会、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局五部门联合发布的《第一批罕见病》目录所列病种，后续五部门官方公布的新增罕见病病种，则自动纳入保障范围。
4
//失能津贴责任
每天50元，最高补偿60天
被保险人因疾病或者意外导致生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定，需在东莞市定点护理机构住院照护且获得东莞市医养结合待遇保障的，经过保险公司或保险公司指定的机构按照医保有关部门公布的评估指标评估为重度失能的被保险人，可按规定申请失能照护津贴：重度失能每天补贴50元，每年累计最多补贴60天。
如保险公司的评估结果与定点护理机构备案评估结果不相符的，可提交政府组建的专家团队申请复评。
5
//超高额基本医疗费用补偿
保险金额：60万
年免赔额30万 赔付比例：95%
保障期内，被保险人投保年度内发生的经政府办医保和前述保障责任补偿后的基本医保范围内医疗费用累计在30万元以上，100万元（含）以内的部分，报销95%。该项责任年度累计赔付限额60万。
【异地就医】
符合东莞市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“莞家福”报销范围。
【不予报销情形】
1.在保险期间停止参加东莞市社会医疗保险的，在停止享受社会医疗保险待遇期间发生的医疗费用。
2.参保人应当由第三人负担的费用、属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。
3.非疾病治疗项目类，如各种健康体检，如婚前检查，旅游体检、职业体检、出境体检等费用。
医疗咨询费（包括心理咨询，健康咨询）、医疗鉴定、中风预测、健康预测、预防接种、预防服药等费用。
4.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育 、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）。
各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
5.当次手术/住院社会医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、增胖、增高、近视眼矫正术；治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙；配镜、装配假眼、假肢、义齿、助听器等发生的费用；各种保健用品如按摩器、各种家用监测治疗仪（器），各种牵引带、轮椅、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热水袋等费用；人体信息诊断仪器等检查、治疗费用；机器人手术等。
6.住院陪护费、护工费、陪人床费、洗理费、门诊煎药费、尿布费、气功费、保健按摩费、院外交通费、文娱活动费、体疗健身费、伙食费、食疗费、营养费、赔偿费、电话费、电冰箱费、电视费等费用。
婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、卫生纸、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费、就医路费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费。
7.出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。
8.参保人员在医保定点医院（含特需、国际医疗部、外宾病房、VIP病房等）住院或特定门诊，因特需医疗加收的费用（参照本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格）。
9.市场调节价医疗服务价格项目、营利性医疗机构自主定价项目超出本市公立医疗机构医疗服务政府指导价格的费用。
10.本市社会医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围规定的营养保健性医药及材料项目费用。
说明：不予补偿的情形，根据本市社会医疗保险政策动态调整。
【待遇核算】
“莞家福”的待遇核算在享受相应政府办医保待遇后进行。
【保险期间规定的投保生效前发生的医疗费用不在报销范围内】
如果参保人员发生的医疗费用从“莞家福”生效前延续至生效后，“莞家福”会先核算出该期间的就诊天数和拟报销金额，再运用以下公式计算出实际报销金额：
实际报销金额=（拟报销金额/参保人实际就诊天数）*“莞家福”生效后发生天数。
【退保约定】
在“莞家福”保障生效前因死亡等原因无法享受待遇的，在保障生效后可按规定提供相关证明材料申请退保，所缴纳的保费全额退回，非上述原因生效后将不予撤单/退保。
【其他约定】
1.东莞市医养结合待遇保障指符合条件的中重度失能人员按东莞市医疗保险办法相关规定在东莞市定点护理院享受基本医保报销待遇。
2.定点护理院为东莞市医疗保障局目前官网公布的五家定点护理院：
东莞市东坑医院护理院、东莞市洪梅医院护理院、东莞福星女儿家护理院、东莞康怡护理院、东莞仁康护理院，如市医保局中途有调整，以市医保局官网公示为准，东莞市医疗保障局官网查询网址为：
http://www.dg.gov.cn/ylbzj/xxcx/ddyycx/index.html（搜索处输入“护理院”）。
3.失能评定采用国家医保部门最新颁发的《长期护理失能等级评估标准（试行）》，如有调整，执行最新的文件。失能评定标准查阅地址为：
http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-08/06/content_5629937.htm
4.高收费病区指：高价病区、特需病房、国际医疗部、外宾病房、VIP病房等。
“莞家福”参保时间截至2022年6月16日
错过再等一年！
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