一文掌握 | 尺骨鹰嘴骨折切开复位接骨板内固定术

概 述

尺骨鹰嘴骨折是一种会发生于所有年龄组的骨折类型，数量约占肘部骨折的10%。对于尺骨鹰嘴骨折的治疗方式多种多样，但目前没有任何一种治疗方式可以治疗所有的尺骨鹰嘴骨折，因为每例患者骨折的严重程度或合并损伤均不尽相同。

本文从尺骨鹰嘴骨折该如何分型、针对不同的分型如何规划手术步骤来详细的介绍。

#1 影像学检查述

1、肘关节的正侧位X线片

评估骨折涉及的范围、粉碎程度，以及关节面的受累情况；

摄片范围要求包括肘关节在内的前臂全长X线片，明确桡骨头脱位和下尺桡关节损伤情况。

2、肘关节的CT

尺骨鹰嘴骨折常需要CT检查。尤其是合并关节嵌顿、桡骨头或冠状突骨折或关节脱位时需进行CT扫描，通过平面扫描和重建获得三切面图像与容积重建图像。

3、核磁共振检查

仅用于涉及肘关节脱位的尺骨鹰嘴骨折患者。

#2 手术决策

1、手术时机

患者肘关节局部软组织条件允许的情况下即可实施手术。

2、结合病史、查体情况和影像学检查结果，运用尺骨鹰嘴骨折的Schatzker分型[2]对骨折的“个性”进行分析、分型。此分型有助于骨科医生根据不同的骨折类型（骨折线的位置、骨折形态以及骨折的粉碎程度等）选择最佳的内固定方式。

• A型：为横形骨折，一般发生于半月形切迹的最深处；

• B型：为复杂横形骨折，在横形骨折的基础上合并有关节面的粉碎或压缩；

• C型：为斜形骨折，骨折从半月形切迹中部开始向远端延伸；

• D型：为粉碎骨折，除鹰嘴骨折外，还可合并有冠状突的骨折；

• E型：为尺骨鹰嘴远端斜行骨折，骨折累及半月形切迹中点远端；

• F型：为合并桡骨头骨折和肘关节脱位。

3、对于需手术治疗的患者，应根据骨折的“个性”、患者和创伤的不同程度，对骨折进行绝对稳定或相对稳定的固定。

4、术中应急处理预案：

术中如有严重粉碎骨折，不能仅依靠张力带进行良好固定，则需联合接骨板进行辅助固定；

术中如发现肘关节有不稳的情况，则需进行肘关节稳定性的重建。

#3 术后管理和康复计划

1、常规术后管理和康复计划：

• 术后1~3月随访；

• 切口定期清洁换药；

• 早期并发症的诊断和处理；

• 术后2周拆除缝线或皮钉；

• 持续物理治疗和运动练习：积极进行肘关节主被动的功能康复锻炼；

• 术后3个月随访：骨折愈合情况良好，即可进行积极的肘关节力量练习；

• 晚期并发症的诊断与处理：局部异位骨化的处理，肘关节僵硬的处理，尺神经麻痹的处理；

• 术后1年随访：骨折愈合后可拆除内固定。
  

2、特殊问题的术后管理和康复计划

术中再骨折

必要时进行2周~3周的外固定，然后进行肘关节功能锻炼。

内植物断裂

积极进行原内固定取出、植骨、再内固定术。

#4 术前计划

1、术前计划：

再次评估X线平片，明确骨折块的数量、大小、移位情况等，确定手术方案，准备术中所需器械。

• 对于粉碎性鹰嘴骨折或骨质疏松严重者，应准备鹰嘴解剖锁定接骨板；

• 对于复杂粉碎性骨折应准备用于固定局部碎骨块的微型接骨板（2.0mm、2.4mm、2.7mm接骨板和螺钉）。

2、手术流程模拟：

主管医生在手术之前，根据骨折类型决定患者手术体位，手术入路，骨折复位方式，内固定方式（接骨板的长度、螺钉的分布及固定次序，是否需要附加微型接骨板固定等）等。

3、常见并发症：

①、鹰嘴骨折固定术后最常见的并发症是内植物突出引起的不适感。有研究表明，应用克氏针张力带固定时，将克氏针固定于尺骨前侧皮质可降低克氏针退针率。注意在透视下确定克氏针突出尺骨前皮质的程度，以及是否进入上尺桡关节影响旋转功能。钢丝应置于肱三头肌腱深面而非横跨其表面；

②、应用接骨板内固定时，严重的并发症包括软组织损伤、感染、肘关节僵硬以及畸形愈合或不愈合。

• 术前使用抗生素和仔细处理软组织能够降低感染风险。术后感染患者需要清创术，并静脉使用敏感抗生素治疗。如果骨折固定稳定，可积极行清创术并全身应用抗生素。一旦骨折愈合，早期取出内植物。使用外部支具直到骨折愈合可承载生理负荷。如果内固定松动，应当取出内固定并在延期重建后使用适合的抗生素治疗；

• 鹰嘴骨折不愈合概率很低，排除感染因素导致的不愈合后，应取出内固定重新加压固定；

• 术中应注意辨认和保护尺神经，防止出现术后尺神经炎。术后出现的尺神经炎常为一过性，多数患者可以自愈。若未出现自愈，应考虑手术探查神经。

#5 手术室准备

1、手术器械准备：

上肢骨折器械盒，小、中型点状复位钳，克氏针，2.0mm、2.4mm、2.7mm接骨板和螺钉，3.5mm尺骨近端解剖接骨板。

2、手术设备准备：

手术床；

C形臂透视机。

3、体位管理：

仰卧位（或侧卧位），前臂置于胸前的支臂板上；

止血带置于上臂，位置应尽量靠上，充分显露手术区域；

C形臂透视，监视骨折的复位和固定情况。

#6 手术入路

肘后正中入路

1、解剖路径：

取肘后正中切口，自前臂近端沿尺骨向近端延伸，经外侧绕过尺骨鹰嘴尖端，止于尺骨鹰嘴近端3cm；

切开皮肤、皮下组织，显露肘肌、尺侧腕屈肌及尺侧腕伸肌；

切开肘肌、尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间的深筋膜，做骨膜下游离，显露尺骨鹰嘴；

屈肘后骨折线通常自行分开，将近端骨折块翻开，可以观察关节面的骨折移位、塌陷情况。如果需要暴露鹰嘴内侧关节面，要在尺神经沟处辨认和保护尺神经。

2、适应证：

尺骨鹰嘴骨折；

尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折。

3、优势：

切口经尺侧绕过鹰嘴，必要时便于显露尺神经；

避开鹰嘴尖取切口可减少瘢痕组织的形成，减轻手术切口遗留的不适感；

可以在屈肘位时，通过鹰嘴骨折直视下复位冠状突骨折。

4、劣势：

鹰嘴部软组织覆盖少，易形成皮下积血，术后易出现内固定外露；

对于合并桡骨头骨折时，对桡骨头的显露不够充分。

#7 手术步骤

对于Schatzker A型骨折采用接骨板固定，操作步骤如下：

1、在尺骨嵴的内外侧各钻1个单皮质孔，便于点式复位钳把持骨块时可以均匀的施加复位力量；

2、用两根1.5mm克氏针交叉固定骨折块。克氏针的理想方向是近端指向鹰嘴的内、外侧角，这样不会影响接骨板放置的位置。克氏针临时固定后去除点式复位钳。选择合适的接骨板；

3、在三头肌止点处纵行劈开三头肌腱，使接骨板的近端与骨面平齐，防止接骨板突起及肌腱坏死；

4、在接骨板近端（通常是位于接骨板绕鹰嘴折弯的部分）用单皮质螺钉固定。如果螺钉和尺骨近端的长轴呈45°打入，则可使接骨板“抱紧”鹰嘴尖，使接骨板贴附于尺骨上；

5、第2枚螺钉紧挨着骨折线的远端，打入干骺端。这枚螺钉可以纠正尺骨远端的向前移位；

6、常规闭合伤口，放置引流，屈肘90°支具临时固定。

对于Schatzker C型或E型骨折采用接骨板固定，操作步骤如下：

1、点式复位钳复位骨折并临时固定；

2、按照尺骨近端背侧的形状塑形动力加压接骨板，或采用尺骨鹰嘴解剖型接骨板固定；

3、依照标准拉力螺钉固定技术，通过接骨板应用3.5mm螺钉垂直于骨折平面加压固定骨折块。骨折远近两端各用3枚皮质骨螺钉固定；

4、常规闭合伤口，放置引流，屈肘90°支具临时固定。

对于Schatzker D型骨折，如果骨折块为蝶形，复位后主骨块能相互接触获得稳定，可采用接骨板进行加压固定。操作步骤如下：

1、复位骨折，2枚克氏针交叉临时固定，这样可以为安放接骨板留出足够的空间；

2、按照尺骨近端背侧的形状塑形动力加压接骨板；

3、通过接骨板固定近端的骨折块，变蝶形骨折为简单骨折；

4、在远端偏心位螺钉固定接骨板，在骨折断端加压；

5、剩余孔中立位拧入螺钉固定；

6、如果存在大的蝶形骨块，可以通过接骨板用拉力螺钉技术加压固定；

7、如果冠状突骨折，骨折块较小，可先用拉力螺钉固定再行接骨板螺钉固定。如果骨折块较大，则先用克氏针临时固定，通过接骨板固定冠状突骨折。固定时尽量保证螺钉垂直骨折线，使用细的螺钉固定即可，避免骨块进一步粉碎；

8、常规闭合伤口，放置引流，屈肘90°支具临时固定。

对于Schatzker B型骨折，如果骨折块粉碎，复位后不能获得良好的支撑，则不能对骨折端进行加压固定，否则会造成尺骨切迹长度和张开角变小

1、此类骨折固定方法同前述大致相同，不同之处在于远端螺钉固定时应在中立位拧入，不对骨折进行加压。也可使用特制的1/3管型接骨板固定骨折，将接骨板末端的螺钉孔剪开，折弯成分叉的钩状，这样可以把持近端的骨块，同时可附加螺钉固定。此接骨板较薄，在较大负荷下容易断裂，因此附以张力带钢丝环扎或者附加一块1/3管型接骨板固定。也可以用3.5mm重建接骨板改造成末端带钩的接骨板。但是也有学者不建议使用重建接骨板和管型接骨板进行固定；

2、如果需要的话，可以把关节囊的桡侧和尺侧从尺骨近端游离开，以便于在直视下复位关节面。注意不要切断侧副韧带；

3、先复位鹰嘴关节面，然后对位尺骨背侧骨折线。以肱骨滑车为模板，用粗细适当的克氏针插入小的关节骨块作为“摇杆”辅助复位。可用微型接骨板临时固定尺骨干骺端内侧或外侧的小骨块；

4、关节面塌陷的骨折，使用钝剥离子连同松质骨复位后遗留的间隙进行结构性植骨。

5、最近端的螺钉应朝着髓腔方向置入，与其他螺钉形成垂直，形成交锁结构，也可从鹰嘴后方向前朝冠突方向置入1枚螺钉。如果关节面塌陷，这枚螺钉可以置于关节软骨下，以支撑关节面。

这枚螺钉必须止于尺骨的前内侧皮质，以防损伤上尺桡关节；

或者，从鹰嘴后方或接骨板近端的螺孔向尺骨近端置入1枚长的髓内螺钉。

6、在近端的鹰嘴尖骨块处打入1枚双皮质螺钉，以控制旋转和加强固定。当近端骨折块较小时尤其需要；

7、常规闭合伤口，放置引流，屈肘90°支具临时固定。

对于尺骨鹰嘴骨折合并冠状突骨折：

1、切开皮肤、皮下组织后，屈曲肘关节，将鹰嘴骨折近端（类似于鹰嘴V形截骨显露肘关节）连同肱三头肌一起掀开显露肘关节腔，暴露冠状突；

2、直视下复位冠状突，采用克氏针临时维持复位；

3、然后复位鹰嘴骨折，并用克氏针、点式复位钳临时固定，透视下检查骨折复位情况；

4、选取合适的解剖型锁定接骨板，通过接骨板螺钉固定冠状突骨块；

5、逐层闭合切口。放置引流，屈肘90°支具临时固定。

来源：唯医

作者：西安市红会医院 宋哲

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