急性后循环缺血性卒中早期如何识别与评估

急性后循环缺血性卒中（aPCI）发病率高，约占所有缺血性卒中的20%~25%，年发病率为18/100000，是卒中患者致残和致死的重要原因，但其与急性前循环缺血性卒中相比尚未引起足够的关注和有效的管理｡为此，在结合aPCI临床特点､各地卒中防治的条件和国际相关研究进展与指南的基础上制定本共识，旨在帮助提高基层卒中防治站､各级卒中中心急救工作者和临床医生对aPCI的早期识别能力，更好地指导临床治疗，改善患者预后｡本文将共识中的急性后循环缺血性卒中早期识别与评估的建议进行简要总结。

急性后循环缺血性卒中早期识别与评估的建议

1.病史问诊及体格检查

➤头脉冲、眼震、眼偏斜试验（HINTS）三步检查法

HINTS三步检查法（表1）被证明是筛查主要表现为AVS的PCI患者的有效方法｡HINTS对脑卒中的敏感性和特异性可以分别达到98%和85%，可以快速且准确地识别和鉴别PCI，并且对PCI的敏感性比早期MRI（发病48h内灵敏度为88%）更高。

推荐意见：当PCI患者临床症状不典型时，早期难以识别｡询问病史时，应该做到尽可能详细，以发现与PCI有关联的线索｡在针对性地询问病史的基础上使用一些体格检查测试如共济失调测试､步态检查､视野测试､平衡测试等都可提高PCI的检出率｡

HINTS及HINTS PLUS，不仅简便､快捷，且对于识别主要表现为AVS的PCI患者具有高度的敏感性和特异性，在PCI的早期诊断上甚至优于MRI DWI，对于降低诊断成本､提高诊断准确性､节约院前救治时间､避免误诊导致的治疗无效和资源浪费方面均具有重大意义｡但这一检查也因为阳性率偏低，对操作者要求高等原因使其应用受到限制｡

2. 急性后循环缺血性卒中的症状学评估量表

➤急性后循环TIA早期识别量表

后循环系统的TIA或小卒中发生早期卒中复发事件的风险高于前循环系统，早期识别后循环TIA可明显减少复发事件的发生风险｡ABCD评分系列可以预测TIA进展为早期卒中的风险（表2）｡

3. 后循环梗死评估量表

➤传统NIHSS及扩展版NIHSS（e-NIHSS）

NIHSS是临床上最常用于评估脑卒中患者神经功能障碍程度的量表之一，可针对神经功能的不同方面和神经系统症状及体征进行量化评｡｡但NIHSS评分项目中并未涵盖急性脑卒中特别是后循环系统的的全部神经功能障碍，如头痛､恶心､Horner征､复视､吞咽困难､步态异常､听力障碍及眼球震颤等，对于评估aPCI提供的信息十分有限｡即便是NIHSS为0分的患者仍有可能发生了后循环梗死｡ 国外有研究采用e-NIHSS评分量表（表3）来评价PCI的严重程度｡

急诊室脑卒中识别（ROSIER）量表ROSIER量表（表4）是Nor AM 研究组于2005年设计出的一套用于院前､院内急救和医院分诊的脑卒中快速识别工具，推荐用于筛选所有可疑脑卒中的患者｡

推荐意见：卒中量表的使用大大提高了对急性缺血性卒中识别率，但目前为止还没有单一的量表可以描述和预测卒中所有方面的内容，用于评估PCI的量表更是屈指可数｡

在量表的选择上，应当考虑信度和效度､各卒中量表的使用范围及优缺点，结合患者人群，在全面神经系统查体､获得详细准确的病史及影像学资料的基础上合理选择｡

对于怀疑为PCI-TIA的患者，可考虑使用ABCD评分系列，条件允许的情况下，推荐使用把影像学检查结果纳入评估的ABCD3-I评分；对于怀疑后循环梗死的患者，推荐选用e-NIHSS量表更益于其早期识别；ROSIER量表对于脑卒中识别具有高度的敏感性和特异性，量表评估项目中包含了后循环相关症状，但由于缺乏PCI识别的针对性研究，该量表对于PCI早期识别的临床适用性还有待商榷｡

应该注意的是，所有的量表均存在局限性，不能仅凭一个量表结果便轻易诊断为PCI，还应该进一步完善神经系统检查综合评估｡

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