是脑梗？还是低钾？

来源：护士网 ID:hushi120 原创 作者：迪萍 / 华阴市人民医院神经内科（领取稿费，请加小编微信：yyxxzz520）

案例分享

患者，周某某，女，78岁.以“后遗言语含混不利加重伴四肢无力1天余”之代诉平车推入病房，1天前无明显诱因在后遗言语不利基础上症状加重，伴全身无力，不能行走，强行行走曾摔倒于地，伴间断头部钝痛，出现饮水呛咳。

查头颅CT示：左侧顶叶脑梗塞并部分软化灶形成，右侧脑室体旁稍低低密度影，不除外脑梗。患者近8年来曾多次患“脑梗塞”遗留有言语含混不利、右侧肢体无力后遗症，发现高血压5年余，平素口服利尿剂不规则监测血压，血压控制不详。

查体：T:36℃ P:78次/分 R:20次/分 BP:152/90mmhg神志清楚，言语稍不利，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应存在。咽反射正常；双上肢肌力3¯级，双下肢肌力2级，四肢肌张力正常。电解质检查钾1.9mmmol/L。

入院诊断：1、脑梗塞？2、腔隙性脑梗塞（多发）3、电解质紊乱（低钾血症） 4、高血压病3级（很高危）。经停用患者所服利尿药物，并进行改善循环、补充电解质、补液等对症治疗后患者症状逐渐减轻，并嘱患者多食用含钾丰富的的食物如香蕉、桔子等。一周后患者双上肢肌力4级，双下肢肌力3﹢级并可搀扶行走。

（导语：以上这个病例告诉我们不是所有的肢体无力都是脑梗塞，这就要求我们要详细的进行问诊和查体，不放过任何的细节。在这里我们一起学习一下这两种疾病的相关知识。）

脑梗死（ccrebral infarction CI)或称缺血性卒中（ischemic stroke），是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的70%，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。

（一）病因

脑血栓形成最常见的病因为脑动脉粥样硬化，它常与主动脉、冠状动脉、肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生；脑动脉硬化常伴有高血压，二者互相影响，使病变加重。高血脂、糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的发展。其次为脑动脉炎，少见为先天血管畸形等。由于颈动脉粥样硬化的斑块脱落发生的栓塞称为血栓栓塞。

（二）临床表现

1.脑血栓形成

临床表现：好发于中老年人，多见于50~60岁以上或患有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。最初可有头痛、头昏、肢体麻木、无力等，约有1/4的患者曾有TIA 史。常在安静休息时发病，或睡眠中发生，于次晨起床时发现不能说话，一侧肢体瘫痪。

2.脑栓塞

起病年龄不一，因多数与风湿性心脏病有关，所以发病年龄以中青年居多，冠心病引起者多为中老年。起病急骤是脑栓塞的主要特征，在数秒或很短时间内症状达高峰，常见的症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，如有意识障碍亦较轻且很快恢复。严重者可突然昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

（三）健康指导

1.平时生活起居要有规律，克服不良嗜好。饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高维生素，忌烟、酒。

2.鼓励患者做力所能及的家务，根据病情，适当参加体育活动，以促进血液循环。

3.教会家属掌握鼻饲护理，包括鼻饲的方法，喂食的种类、量、温度、时间及注入速度等，交代鼻饲注意事项。指导掌握处理排尿和排便障碍的方法。

4.说明抗凝药和控制血压药物可能出现的并发症以及服用方法、用量、注意事项，告知再发脑卒中时可能出现的前驱症状及家庭急救措施。

5.注意安全，老年人晨间睡醒时不要急于起床，最好安静 10分钟后缓慢起床，以防直立性低血压；体位变化时，动作要慢，转头不宜过猛：洗澡时间不宜过长；外出时要防摔到，注意保暖，预防感冒。

6.告知患者及家属出院后应树立长期功能康复训练的信心和决心，坚持进行康复训练，包括语言、运动、智能康复训练。神经功能的恢复一年内最快，但长期坚持锻炼，数年后仍有恢复进展的可能。康复训练时应有家人陪护，不可操之过急，随意更改训练计划。定期回医院复查。

低钾血症（hypokalemia）是指血清钾＜3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失，称为钾缺乏症。临床上，体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低；反之，虽然钾缺乏，但如血液浓缩，或钾从细胞内转移到细胞外，血钾浓度又可正常甚至增高。

（一）病因

缺钾性低钾血症表现为体内总钾量、细胞内钾和血清钾浓度降低。

1、摄入不足：长期禁食、偏食、厌食，每日钾的摄入量＜3g，并持续2周以上。

2、排出钾过多：主要经胃肠或肾丢失过多的钾。

（1）胃肠失钾：因消化液丢失而失钾，见于长期大量的呕吐（如幽门梗阻）、腹泻（如VIP瘤、滥用泻药、霍乱等）、胃肠胆道引流或造瘘等。

（2）肾脏失钾：

①肾脏疾病：急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、失钾性肾病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征；

②内分泌疾病：原发性或继发性醛固酮增多症、Cushing综合征、异源性ACTH综合征等；

③利尿药：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氢氯噻嗪、美托拉宗等排钾利尿药，或甘露醇、山梨醇、高渗糖液等渗透性利尿药；

④补钠过多致肾小管钠-钾交换加强，钾排出增多；

⑤碱中毒或酸中毒恢复期；

⑥某些抗生素，如青霉素、庆大霉素、羧苄西林、多粘菌素B等。

（3）其他原因的失钾：如大面积烧伤、放腹水、腹腔引流、透析、长期高温作业等。

（二）临床表现

取决于低钾血症发生的速度、程度和细胞外钾浓度异常的轻重。慢性轻型者的症状轻或无症状，急性而迅速发生的重型者症状往往很重，甚至致命。

1、骨骼肌表现：一半血清钾＜3.0mmol/L时患者感觉疲乏、软弱、乏力；＜2.5mmol/L时，全身肌无力，肢体软瘫，腱反射减弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困难、吞咽困难，重者可窒息。可伴麻木、疼痛等感觉障碍。病程较长者常伴肌纤维溶解、坏死、萎缩和神经退变等病变。

2、消化系统表现：恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等，重者肠黏膜下组织水肿。

3、中枢神经系统表现：萎靡不振，反应迟钝、定向力障碍、嗜睡或昏迷。

4、循环系统表现：早期心肌应激性增强，心动过速，可有房性、室性期前收缩；重者呈低钾性心肌病，心肌坏死、纤维化。心电图；血钾降至＜3.5mmol/L时，T波宽而低,Q-T间期延长，出现U波；患者T波倒置，ST段下移，出现多源性期前收缩或室性心动过速；更严重者可因心室扑动、心室颤动、心脏骤停或休克而猝死。

5、泌尿系统表现：长期或严重失钾可致肾小管上皮细胞变性坏死，尿浓缩功能下降出现口渴、多饮和夜尿多；进而发生失钾性肾病，出现蛋白尿和管型尿等。

6、酸碱平衡紊乱表现：钾缺乏时细胞内缺钾，细胞外Na﹢和H﹢进入细胞内，肾远端小管K﹢与Na﹢交换减少而H﹢与Na﹢交换增多，故导致代谢性碱中毒、细胞内酸中毒及反常性酸性尿。

（三）健康指导

1、保证日常钾离子的摄入，包括补充含钾丰富的食物，比如桔子、香蕉、豆类、海产品、肉类，这些食物中钾含量十分丰富。

2、应该低盐饮食，避免高碳水化合物的摄入影响钾离子的转移。

3、养成良好的生活习惯，戒烟、戒酒、避免过度运动。

4、对药物的使用要十分注意，包括利尿剂、甘露醇、胰岛素等。

参考文献：

内科学/葛均波，徐永健主编.—8版.—北京：人民卫生出版社，2013