《胃肠道黏膜保护临床专家共识》专家解读第三讲！胃肠道黏膜与保护机制解读

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遵循共识，合理保护胃肠道黏膜。

胃肠道是人体与外界环境接触最大的器官，胃肠道上皮提供了环境与人体之间最大的黏膜屏障[1]，各种激素分泌都与胃肠道黏膜屏障密切相关，黏膜屏障对人体尤为重要。而胃肠道黏膜屏障损伤可能会引起胃肠道糜烂、溃疡等消化系统疾病，同时也会导致胃肠动力、消化吸收、肠道微生态等异常[2]。因此，胃肠道黏膜的防护一直被消化科医生所重视。

基于此，中华医学会消化病学分会胃肠激素与黏膜屏障学组编写了《胃肠道黏膜保护临床专家共识 （2021年，福州） 》 （以下简称《共识》） ，并于2021年12月在《中华消化杂志》正式发表。为助力临床医务工作者深入理解该共识的内容，“医学界”特别邀请了多位专家对相关知识进行系列分享。上期“医学界”特别邀请《共识》通讯作者李景南教授对《共识》相关内容进行了全面介绍、解读。本期，我们邀请到共识编委会成员、河南省人民医院消化内科张炳勇教授对共识中的相关内容进行进一步解读。

专家简介

层层防线，

共筑胃肠道黏膜保护功能

黏膜是机体抵御病原体侵犯、维持内环境稳定的一线屏障，胃肠道黏膜屏障通过其立体网络防护结构发挥其保护功能。“胃黏膜屏障的保护功能主要与‘黏液-碳酸氢盐-磷脂’屏障、上皮细胞间连接和胃液成分有关[2]。”张炳勇教授表示。

《共识》中指出：

“黏液-碳酸氢盐-磷脂”屏障是构成胃黏膜防御的第一道防线，在保护胃黏膜上皮组织免受酸反渗透，以及防止胃蛋白酶渗透导致的上皮水解中发挥重要作用。

上皮细胞与细胞之间的连接是胃黏膜防御的第二道屏障，上皮细胞的完整性和磷脂的疏水性是抵御酸和水溶性有害物质的重要因素，紧密连接形成的封闭结构能够阻止酸和蛋白酶的反渗。

胃液所含的许多成分能够减少定居在胃中的细菌，包括酸、免疫球蛋白和乳铁蛋白等。因此，病原微生物很少能在胃内酸性环境中存活。此外，分泌到胃黏膜表面的黏液既可以作为润滑剂，减少食物对胃的机械性损伤，也能有效降低细菌接近胃上皮的能力。

“肠黏膜屏障的保护特点与胃黏膜不完全相同，黏液和肠上皮细胞的特殊结构是肠黏膜屏障的主要特点。”张教授强调。肠道黏液层由两类糖基化的粘蛋白组成，不同肠段的黏液层有不同特点，黏液层被不断消耗和补充，是肠道的第一道免疫防线 [3]。张教授指出，肠黏膜屏障不应被视为一种静态结构，而是高度动态变化的，其对内外刺激均有反应。

风险重重，

胃肠道黏膜屏障“四面楚歌”

胃肠道黏膜作为人体最大的屏障器官，由机械屏障、化学屏障、免疫屏障和生物屏障共同构成，且各种激素分泌与胃肠道黏膜屏障功能也密切相关。胃肠道黏膜屏障对于人体有着重要的生理学作用，但是同时也很“脆弱”，当黏膜的损害因素作用大于防御因素时，可出现相关黏膜损伤。

缺血-再灌注损伤 （IR） 机制、药物、理化、感染、心理等多种因素均可导致胃肠道黏膜屏障受损[2]。胃肠道黏膜屏障对IR尤为敏感，是应激性溃疡发生的重要病理生理学基础。严重创伤、手术和危重疾病 （包括消化系统疾病） 等都容易诱发胃肠道缺血，导致胃肠上皮细胞凋亡。再灌注过程中产生的大量活性氧自由基和诱发的炎症介质级联效应，导致亚细胞损伤、细胞间紧密连接破坏、黏膜渗透性增加[2]。

张教授指出，IR诱发的氧化应激会损伤胃肠道黏液屏障，主要表现为黏液减少和黏液特性改变。缺氧导致的酸性环境破坏与碳酸氢盐屏障相关，活性氧等自由基会破坏黏液中的糖基大分子，使得黏液失去黏性、疏水性和屏障功能。IR引起的胃肠道屏障功能失调也被认为与胰酶活化、中性粒细胞黏附和钙超载等相关。

肠道屏障损伤，不易观察，但亦不应被忽视。面对如此“脆弱”的胃黏膜屏障，我们究竟该如何维护胃肠道黏膜屏障的保护功能呢？

从“肠”计议，

维护胃肠道黏膜保护功能

黏膜屏障损伤是慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、药源性消化道损伤、炎症性肠病等多种消化疾病共同的病理基础。《共识》指出，肠道菌群能在维护胃肠道黏膜屏障功能中发挥重要作用。胃肠道黏膜屏障中的黏液层分为两部分：内层为紧密连接层，分泌具有抗菌作用的保护性多肽，且相对无菌；外层更厚而疏松，有大量的肠道菌群及其产物。肠腔内则有更加丰富的菌种和菌量，对调节肠道黏液层的屏障功能有重要作用，共同参与黏膜屏障的维护。

肠道菌群通过抵御外来微生物的定植、分泌黏液因子和相关代谢产物、激活免疫细胞产生抗体和细胞因子，促进细胞间紧密连接和黏膜修复[4]。有研究显示，在肠炎的小鼠模型中，嗜黏蛋白-阿克曼氏菌在肠上皮细胞黏附后可增强上皮细胞层的完整性[5]。由此可见，肠道菌群在维护胃肠道黏膜屏障功能中发挥着重要作用。

张教授表示，这是机体从生理上对胃肠道黏膜的保护，除此之外合理用药也可以保护胃肠道黏膜屏障。

合理用药，保护胃肠黏膜屏障

张教授指出，当胃肠道黏膜受损时建议应用胃肠道黏膜保护剂来修复黏膜。根据黏膜保护剂药代动力学作用方式将其分为外源性和内源性黏膜保护剂，外源性黏膜保护剂主要通过促进黏液分泌起到黏膜保护作用；内源性黏膜保护剂主要通过稳定细胞膜、增加黏膜保护因子、增加黏膜血流等机制发挥作用，除保护胃黏膜外，对小肠黏膜可能也有一定保护作用[2]。

“若患者出现胃肠黏膜受损，建议选择内源性保护剂如替普瑞酮、瑞巴派特等药物来治疗因受损引起的相关疾病，必要时可考虑将内源性保护剂与PPI联用。”张教授补充道。有研究显示，替普瑞酮联合PPI治疗非萎缩性胃炎，减轻非萎缩性胃炎患者胃黏膜炎症疗效显著[6,7]。而《共识》同样建议不同黏膜保护剂可联用，必要时可与PPI联用，但应注意不良反应的发生。

外源性黏膜保护剂含有金属离子，长期服用可能造成毒性积蓄，从而对人体造成不可估量的损伤，且外源性黏膜保护剂保护作用时效较短[8,9]，不适合患者长期服用。内源性黏膜保护剂替普瑞酮可作用于黏膜屏障的不同靶点，从多方位提供保护作用，除保护胃黏膜外，对小肠黏膜可能也有一定保护作用。替普瑞酮可通过增加黏膜组织一氧化氮合酶和一氧化氮的含量，促进局部内源性前列腺素的合成，上调热休克蛋白的表达，起到修复黏膜的作用[2]。

小结：

胃肠道黏膜作为人体最大的黏膜屏障器官，不仅通过消化吸收功能提供人体各个器官所需的营养，还通过如肠-肝轴、肠-肺轴、肠-脑轴和神经内分泌功能等与其他脏器发生联系，影响相关器官的功能，以及疾病的发生、发展与预后 [2] 。加强胃肠道黏膜保护的措施，对防治疾病具有重要临床意义。替普瑞酮作为近年来备受关注的胃黏膜保护剂，不仅能保护胃肠道黏膜，对非甾体抗炎药 （NSAID） 所致药源性小肠黏膜损伤也有预防作用 [10] ，不失为胃肠道黏膜受损患者的一种理想选择，期待其在临床中的广泛应用为患者带来更多获益。

看完今天的专家分享是否仍感意犹未尽

5月10日

蔺蓉教授将继续为我们带来《共识》精彩解读，不容错过！

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参考文献：

[1]曹珊,王晶桐,刘玉兰.胃肠病学和肝病学杂志.2007;(02):198-200.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠激素与黏膜屏障学组.中华消化杂志.2021;41(12):14.

[3]Paone P,et al.Gut.2020 Dec;69(12):2232-2243.

[4]Allam-Ndoul B,et al.Int J Mol Sci.2020;21(17):6402.

[5]Bian X,et al.Front Microbio.2019;10:2259.

[6]Tsukamoto Y,et al.J Clin Gastroenterol.1995;20 Suppl 2:S40-3.

[7]Xiong L,et al.Dig Liver Dis.2015;47(4):280-284.

[8]杨周.中国民康医学,2019,31(17):37-39.

[9]高岩.中国处方药,2020,18(08):62-63.

[10]Tarnawski A,et al.Scand J Gastroenterol Suppl.1995;208:9-13.

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