医生的简单智慧：结直肠癌化疗的问答及如何避免入坑

科普文章难写，我还是以主体问答形式进行吧，想到哪写到哪。

前言：恶性肿瘤术后的复发转移是患者和医生最担心的事，其风险主要和术后肿瘤的残存数量和毒力、以及人体的免疫功能相关。化疗可以减少残存肿瘤的数量，但会带来各种副反应甚至影响免疫功能。肿瘤患者术后化疗的使用需要严格遵守治疗规范和小心仔细，不正确的使用不光带来经济的损失和身体副反应，甚至可能对生命造成影响。每个患者都应该仔细评估化疗带来的风险和获益，制定正确的化疗方案，给予合适的剂量，尽量减轻化疗副反应，观察毒性反应并及时调整。

1、为什么有的肿瘤术后需要放疗，有的需要化疗？

手术后易于局部复发（一般指的是手术切除范围及淋巴结引流区）的患者需要进行放疗。术后容易远处转移则需要化疗。比如直肠癌容易局部复发，那么放疗很重要，结肠癌很少局部复发，主要是远处转移至肝脏，术后化疗很重要，使用放疗没有意义。

2、所有的结直肠癌都需要术后化疗么？

早期的结直肠癌（I期）不需要术后化疗和放疗，因为复发转移率极低，放化疗带来的风险大于获益，国际公认的原则是II期以上的结直肠癌需要术后化疗。

3、结直肠癌的化疗方案是怎么来的？

人们在实验室细胞系中筛选了所有有效的抗结直肠癌化疗药物并在晚期结直肠癌患者中一一应用，最终找到其中最有效且相对副反应低的三种，分别就是奥沙利铂，伊立替康和5-FU（希罗达和替吉奥可视作5-FU口服替代药物）。比如顺铂对结直肠癌也有效，只是效果不如奥沙利铂且副反应通常更大，因此在结直肠癌被摒弃。

4、结直肠癌术后最常用和最标准的化疗方案。

常用的就三种：

分为单药：卡培他滨（口服用药）。

双药：folfox（奥沙利铂+5-Fu），xelox（奥沙利铂+卡培他滨）

伊立替康在术后化疗被摒弃是因为发现虽然在晚期肠癌效果不错，术后应用效果极差。

5、作者最喜欢的术后化疗方案？

显然是卡培他滨或xelox（奥沙利铂+卡培他滨）。因为不需要做PICC管或输液港，1天输液即可完成，患者生活质量好。并且如果出现严重副反应，口服的卡培他滨可以随时停止和调整剂量，更为安全。

6、 结直肠癌的术后化疗为什么是6月？

最早时医生发现结直肠癌术后辅助化疗2年可以减少转移复发，之后又发现1年的化疗和2年化疗效果一致，因此选1年化疗，之后又发现6个月的化疗和1年的化疗等效，因此开始选择6个月的辅助化疗。

7、结直肠癌术后化疗的时间能继续缩短么？

最新的结肠癌辅助化疗的IDEA研究分别在2018年和2019年发布了研究结果，证实II期高危和III期肠癌中的低危患者，3个月XELOX方案辅助化疗和6个月基本等效。因此，近2年的最新理念是，II期肠癌高危和III期肠癌低危患者3个月XELOX方案足够，而高危患者可以延长到6月。

补充，III期高危的意思就是T4N1-2,或者任何T+N2，简单的说就是III期中的T4和N2患者，这部分患者需要进行更长时间的治疗。但是，中国仍习惯于绝大多数患者不分危险因素就进行6个月的XELOX方案化疗。从IDEA最新的数据来看，3个月确实足够，并且可以明显的减轻化疗的毒副作用，尤其是III级的神经毒性，从（xelox的9%和folfox的16%降低为3%）。

7、 结肠癌术后化疗单药和双药的疗效差异？

单药和双药的疗效差异在不同分期的肠癌患者也不同，有很多临床研究对比。举例来说，2015年NO16968试验证实了III期结肠癌术后，采用双药联合对比单药组，7年的无病生存率63%对比56%，总生存率73%对比67%，大概升高了6-7个百分点。而在II期结肠癌患者中，MOSAIC研究显示双药化疗对比单药化疗，5年的DFS分别为83.7%对比79.9%，差异仅有3.8%,，在低危患者中双药和单药化疗无区别，在高危患者中双药化疗可以更获益。

也就是说，肿瘤分期越严重，单药和双药的差异就越大，但是无论在哪个分期，其绝对的生获益率不超过7%。

8、为什么结直肠癌术后通常不使用靶向药物，而乳腺癌术后可以使用赫赛汀？

因为结直肠癌最常用的国内靶向药物，贝伐珠单抗和爱必妥，虽然在晚期肠癌中有效，但在术后联合辅助化疗使用时发现是无效的，并不能减少转移复发，因此被摒弃。而乳腺癌术后的赫赛汀被明确证实HER-2过表达的患者使用可减少转移复发。

9、结直肠癌的辅助化疗副反应大么？

目前大多数双药联合化疗的副反应都是轻至中度，出现严重副反应的比例：比如严重的恶心呕吐、严重的白细胞及血小板下降、严重神经毒性的比例很低。目前有新型的止吐药物来减轻恶心呕吐等反应，比如阿瑞匹坦，但是自费，大约500多每周期。目前已经有国产的同类药物，很快会变得价格低廉。医生其实可以区别出哪些患者容易呕吐，哪些不容易，予以不同的止吐药物组合并调整。

10、结直肠癌的转移可以治愈么？

即使结直肠癌初步诊断就存在转移，比如肝转移，或者术后出现肝肺转移。都有可能通过手术和化疗、靶向治疗、放疗、射频等方法联合治疗治愈，甚至能接近50%的5年生存率。

11、结直肠癌术后容易出现消瘦么？

结直肠癌手术相对创伤小，易恢复，对消化吸收功能影响小。对于胃癌、食管癌、胰腺癌等消化系统肿瘤，术后经常造成大创伤及消化吸收障碍，很多患者都出现消瘦和营养不良，必须非常注意营养支持恢复体力体重。唯独肠癌，经常出现术后自行大吃大喝体重增加甚至暴增，需要避免。

12、术后还有什么方法减少转移复发？

建议遵从美国ACS协会的营养和运动指南。从CALGB 89803试验中，III期结肠癌患者依照ACS指南生活，死亡风险降低了42％。

简单的说：就是别胖，争取低脂、高水果蔬菜及高纤维饮食，多规律运动，一周建议中等体力运动5天以上，每天30min以上。

注明：美国ACS指南建议所有癌症患者都遵从，但是发现对于乳腺癌、卵巢癌和结直肠癌患者，获益最大。对于胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌等肿瘤，有获益，但很低。

避免入坑：（以下均有临床实例）

1、 化疗指征掌握不准确甚至说错误

主要是3个：

A:对术后I期的结直肠癌患者进行辅助化疗，这绝对错误。医生给出的理由比如是患者年轻或者增值指数ki67比较高，恶性程度偏高，I期也应该化疗。但实际上，在结直肠癌，ki67大多数都较高，并且和预后无关，年轻也不是重要因素。I期结直肠癌预后极好，进行辅助化疗会让9成以上的患者接受了无效治疗，显然弊大于利，这种行为甚至可能涉嫌违法。

B：IIA期的MSI-H患者接受双药化疗：MSI-H的IIA期结直肠癌患者预后很好，对化疗药物反应较差，目前已经证明了术后单用5-FU或希罗达无效，无法改善生存，改为双药XELOX方案几乎也不能获益，甚至可能有害。这种患者，观察和注意营养及运动就足够了。肿瘤治疗经常存在着过犹不及。

C：部分老年和合并症多的患者直接给予双药联合化疗：年龄越大，合并症越多比如冠心病及肝硬化等，患者化疗的风险可能显著升高。有大项临床研究证实70岁以上的结直肠癌术后患者采用双药联合化疗对比单药没有差别，虽然这个结果仍存在小的争议。目前可以确定的是，年龄越大，合并症越多，双药化疗的毒性可能就越大，可能就越倾向于单药甚至单纯观察。

2、 剂量不准确

最常用的XELOX方案由奥沙利铂联合希罗达组成，部分医生欠缺化疗经验，担心严重副反应，因此随意予以减量，有的甚至在1/4以上，可能影响术后化疗疗效。

3、 化疗方案不佳

偶尔有医生使用替吉奥或替加氟来代替希罗达在结直肠癌术后进行化疗，这是不太对的选择。因为替吉奥和替加氟对于结直肠癌证据较少，且很可能不优于或劣于希罗达，还不能报销，徒增患者经济负担且对患者的疗效可能下降，因此强烈不推荐。（注明，在胃癌上，替吉奥能报销且疗效不错）。

医生理应站在患者及家属的角度上选择最佳的治疗方案。但确实存在一小部分医生对化疗的知识水平欠缺，甚至单纯为了化疗而化疗，这种情况很少，但应该消失。

最后一个建议：

结直肠癌术后的辅助化疗和饮食运动确实都很重要，是减少肿瘤转移复发最重要的手段，建议执行。

在临床，有很多患者家属因为经济原因或者不愿意告诉患者本人真实病情，就选择了不治疗。实际并不正确，建议至少要进行口服卡培他滨化疗药物的治疗，效果就很不错，价格也很低廉，吃不起进口的希罗达，口服国产卡培他滨，大约700元/周期，辅以简单的止吐对症，估计1000元每周期，这还是全自费的价格，。直接放弃治疗太可惜了。