邵阳：这个事故调查报告出炉，13人受到处分

事故发生后， 邵阳市人民政府于12月4日成立隆回县桃花坪街道辰河世家小区田某某住宅“12·4”火灾事故联合调查组，市消防救援支队支队长黄荣浪任组长，市消防救援支队副支队长雷志勇、市应急管理局总工程师陈小雄、隆回县常务副县长邓印强、市纪委监委党风室主任刘志强任副组长，市总工会、市公安局、市住建局、市应急管理局、隆回县人民政府、邵阳市消防救援支队、隆回县消防救援大队等为成员单位，下设技术调查组、综合协调组、管理追责组。

基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于隆回县桃花坪街道辰河世家小区一期，地上33层，建筑高度98.35m，框架剪力墙结构，为一类高层住宅建筑，每栋分两个单元。起火建筑于2015年建设，2017年12月依法投入使用，建设单位为隆回建鸿达置业有限公司。其中，地上公共区域设有火灾自动报警系统、室内消火栓系统、防排烟系统、消防电梯、应急照明灯、疏散指示标志、灭火器等消防设施器材。

（二）起火住宅及人员基本情况

起火住宅为三室一厅一厨一卫户型，建筑面积约85.27平方米。房屋产权人系遇难者田某生的外孙田某某（起火当天不在家）。该住宅于2019年夏季装修， 2020年8月入住。起火前，西南侧主卧室居住人员为田某生（亡）、田某某（亡）和蒋某某（伤），西北侧次卧室居住人员为田某（亡），进门口东北侧卧室居住人员为刘某和田某。

遇难者田某生，男，66岁

遇难者田某，女，11岁，系死者田某生孙女；

遇难者田某某，男，5岁，系死者田某生孙子；

幸存者蒋某某，女，62岁，系死者田某生妻子；

幸存者田某，女，12岁系田某生孙女；

幸存者刘某，女，17岁系田某生外孙女。

事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年12月2日，隆回县桃花坪街道辰河世家小区住户蒋某某从网上购买的机制木炭到货，将其携带至家中，12月3日21时40分许，田某生外孙女刘某放学回家，发现田某生正在客厅沙发睡觉，脚搭在烤火桌上，田某在客厅看电视；过了5-6分钟后，田顺生叫刘某在阳台一起洗脚，刘某洗完脚后，又去洗澡，之后回到房间躺在床上。待刘某洗完澡后，田某去洗澡，之后也回到刘某房间。大约22时30分至40分左右，刘某透过房间窗户发现客厅灯已熄灭。之后刘某某带着田某睡觉，直至被蒋某某叫声唤醒。刘某发现房间有烟，便打开一点房门，发现有大量浓烟，马上关门唤醒田某一同在窗户处躲避，直至被消防救援人员救出。

12月4日0时19分许，起火住宅楼下住户隆某听到有哭声、“哗啦哗啦”的响声，便上楼查看，刚到楼上走道发现有大量浓烟涌来，起火住宅户门打开，屋内的浓烟从房门向外窜出，蒋某某浑身是血，在门口呼喊“宝宝出来”，但屋内无人应答，也没有人出来。隆某曾尝试进屋救人，但是屋内浓烟太大，无法靠近。于是，隆某返回自己卧室拿手机于0时21分拨打了“119”电话报警，报警后，尝试使用室内消火栓，但发现消火栓无水。

事故调查结论

根据走访询问、现场勘验、调取资料，初步认定起火时间约为12月4日0时8分许；起火部位位于住宅客厅；起火点位于该客厅沙发西侧铁质方桌处；起火原因可排除人为人为纵火、雷击、自燃、小孩玩火、电气线路故障等引起火灾，系住户使用炭火熏烤自用腊制品引燃覆盖在方桌上用于烤火保暖的棉质桌罩等可燃物引发火灾，是一起非生产经营性较大火灾事故。

（二）灭火救援和应急处置情况

1、灭火救援情况

12月4日0时21分许，隆回县消防救援大队接到隆某报警后，立即出动1台指挥车、3台水罐消防车，24名指战员赶赴现场处置。同时，第一时间向县委县政府报告，并通知桃花坪街道、公安派出所等单位到场参与处置。0时32分许，消防救援力量到达现场，迅速开展火情侦察。0时36分，内攻组乘坐消防电梯至起火层设置前沿阵地，到达起火层后发现起火住宅房门打开，现场烟雾极大，能见度低，蒋某某受伤瘫坐在门口。据其反映屋内还有5人被困，救援人员将其转移至起火层下层后继续返回搜救。0时46分，在门口左侧卧室中救出两名被困人员（刘某、田某）。0时47分，在客厅右侧次卧中搜救出三名遇难者（田某生、田某某、田某某，当时均已失去意识），抬至移交现场急救后，救援人员返回室内继续搜救灭火。1时15分，火势被完全扑灭，救援人员清理火场后归队。

2、应急处置情况

事故发生后，市县两级人民政府相继启动火灾应急预案。隆回县委书记刘军、县长杨韶辉第一时间调度应急救援并赶赴现场，指挥救灾救援。隆回县常务副县长邓印强、县委办主任杨方且收到消息后15分钟内，即到场指挥救援，连夜召集消防、公安、应急等部门召开紧急调度会议，开展事故善后处置工作，并从市中心医院和省湘雅医院邀请专家对事故伤者进行会诊。0时32分许，隆回县消防救援大队、桃花坪街道、紫霞园社区、桃花坪公安派出所等救援力量相继到达现场，配合开展救援行动。0时40分，隆回县120急救中心接到报警后，于0时45分到达现场，立即开展现场急救，及时转移伤员。12月4日上午，王永红常务副市长赶赴隆回指挥应急处置及善后工作，并召集各县市区常务副县市区长召开安全生产紧急部署会，通报事故情况，部署安全生产重点工作。

三、事故原因调查情况

（一）调查询问情况

调查组第一时间在现场发布线索征集公告，并进行了周密调查走访，分别对3名幸存者、报警人、周围住户、消控室值班人员、物业安保人员等进行了大量的调查询问，制作询问笔录30余份。调查了解到事故发生前夕，起火住宅住户曾有使用炭火熏烤腊制品的行为。调查同时了解到事故发生当时，该建筑室内消火栓曾出现无水的情况。

（二）现场勘验情况

勘验组利用无人机、全景相机等设备，采取向心勘验法对火灾现场进行全面勘验，并制作了火灾现场方位图、平面图、物品复原图、电气线路布置图等。环境勘验：起火住宅南侧室外墙面上方侧有明显烟熏痕迹，室内疏散走道的顶棚墙面有严重烟熏痕迹，且烟熏痕迹自室向外蔓延，住宅入户门窗完好，未发现人为破坏痕迹。初步勘验：起火住宅为三室一厅一厨一卫户型，其中所有卧室、厨房和厕所均无明显碳化过火痕迹，客厅内燃烧过火痕迹明显，且客厅南侧较北侧烧损程度严重，东侧较西侧烧损程度严重。细项勘验：起火区域主要集中在客厅东南侧原沙发区域，原沙发已完全烧毁，沙发上方吊顶被大火烧落形成缺口，所倚靠的客厅东墙部分瓷砖烧脱。专项勘验：客厅中部（距东墙1.55米，距客厅南墙约1.60米）发现一个简易铝桶火炉，内有机制木炭、腊肉残留，火炉旁地面处残留腊味半成品。经现场物品还原，该处火炉上方原设有一个金属框架、外覆盖可燃桌罩的简易方桌。

（三）视频分析情况

调查组共调取监控视频及群众拍摄视频51段。通过现场复原、模拟比对等方式，对其中重要视频资料开展技术分析，并依此构建了火灾时间轴，进一步确定了起火部位，复原了事故发生经过、火场初期处置及灭火救援相关情况。

（四）侦查实验情况

调查组在隆回县消防救援大队训练塔模拟事故现场，开展侦查实验2次。通过两次实验，进一步验证了火灾发生可能性、发展过程及痕迹形成原因。

（五）公安刑侦调查情况

市县两级公安机关组织精干力量，进行了周密调查，提取了相关物证，形成了初步调查结论。1、初步调查情况：隆回县公安局经现场勘验、视频侦查、调查访问，出具了《关于“12.04”辰河世家小区火灾初步调查报告》。《报告》中指出：（1）起火部位位于客厅中间烤火桌处；（2）排除人为纵火的可能。2、尸体检验情况：隆回县公安局物证鉴定室于12月9日对三名遇难者田某生、田某、田某某尸体进行解剖检验，后经实验室检验，死者田某生、田某、田某某可排除机械性损伤死亡可能，可排除因捂压口鼻部，掐、勒、扼、缢颈致机械性窒息死亡可能，可排除毒鼠强、甲胺磷等毒物中毒死亡可能，符合在火场中一氧化碳中毒死亡。

（六）气象情况

根据隆回县气象局提供的气象资料， 2021年12月4日当日，隆回县桃花坪街道无雷暴。

（七）火灾损失情况

    隆回县消防救援大队委托湖南锦湘房地产土地资产价格评估事故所对受灾损失进行价格评估。该价格评估事务所于2021年12月28日依法出具了《价格评估意见书》（锦湘所评[2021]第210号），评估损失价格为251500元。

（八）造成人员伤亡的主要原因

1、着火物产生大量高温有毒有害气体。聚氨酯泡沫沙发以及桌罩等主要着火物，燃烧后，产生大量高温有毒有害气体，造成人员在火场中一氧化碳中毒死亡。

2、住户逃生自救能力不足。起火住宅住户发现火灾后，逃生自救方式不当，未及时关闭房门，导致人员直接暴露在高温、有毒、有害气体的环境中，因此引发人员伤亡。

（九）

四、事故暴露的主要问题

（一）起火住宅住户

1、住户消防安全意识淡薄。住户在自家客厅使用炭火熏烤自用腊制品，是引发火灾事故，造成悲剧的直接原因。

2、报警时间晚。住户发现火情后，没有第一时间报警；且幸存者蒋某某逃出户门后，也没有报警；直至楼下住户隆某发现火情于0时21分报警时，已错过最佳报警时间。

（二）湖南佳源华冠物业服务有限公司隆回分公司

    消防安全主体责任不落实：一是小区物业管理企业消防职责不明晰。没有明确辰河世家小区消防安全责任人和管理人。二是小区物业建筑消防设施维护保养不到位。三是防火巡查检查流于形式。四是擅自停用建筑消防设施。事故发生当晚，该栋建筑室内消火栓处于无水状态，直至物管人员启动消防水泵，到1时许，才实现加压供水。五是消防控制室值班值守制度不执行。消防控制室值班持证人员不足。事发当晚，仅安排一名消控室值班员在岗，没有第一时间发现报警主机反馈信息。六是物业应急处置不及时。物业人员直至看到业主微信群中发出火警信息后，才引起警觉到场查看。0时32分，消防救援人员已到达起火建筑一楼门厅后，物业保安人员方才到达起火建筑。

（三）隆回县住建局物管股

隆回县住建局物管股内部分工不明确，对工作职能职责理解不全面不透彻，未对全县物业服务企业履行消防安全职责进行有效监管，未如期如实开展对全县物业服务企业考评考核。未能及时发现湖南华冠物业服务有限公司消防控制室值班值守不正常、值班人员未持证上岗、消防检查巡查流于形式等问题。

（四）桃花坪街道办事处

桃花坪街道办事处人员分工不合理，消防安全管理力量薄弱，消防安全监管能力不足，督促、指导物业服务企业和社区对高层民用建筑进行防火安全巡查、检查不力，没有组织开展专项消防安全检查，指导、督促社区完成消防安全工作都是通过会议布置，工作不实不细。

（五）紫霞园社区

对高层民用建筑的消防安全巡查、检查流于形式，对物业服务企业报送的消防安全隐患督促整改不力。其中，对辰河世家小区高层建筑的消防安全检查不实不细，对辰河世家小区高层建筑室内消防栓是否通水未进行有效检查。

（六）桃花坪派出所

桃花坪派出所消防安全监管能力不足，对高层民用建筑的消防安全检查不力，对小区物业服务企业履行消防安全责任监管不力。没有对湖南华冠物业服务有限公司巡查发现的隐患问题进行跟踪落实整改，没有发现辰河世家小区高层建筑室内消防设施存在的问题。

（七）隆回县消防救援大队

消防工作指导不深入。虽然组织了全县范围的消防安全培训，对桃花坪街道、紫霞园社区的消防安全网格化排查工作开展情况掌握不全面。

对相关责任人员及责任单位的处理意见

（一）刑事责任追究情况

2021年12月17日，隆回县消防救援大队以该案相关责任人员分别涉嫌刑事犯罪依法向隆回县公安局移送案件线索。目前，隆回县公安局已分别开展侦查。

1、失火罪

田某某住宅住户田某生过失引起火灾，涉嫌构成失火罪，鉴于因其本人已在事故中死亡，隆回县公安局决定不予立案，于2022年3月1日作出《不予立案通知书》。

2、消防责任事故罪

湖南佳源华冠物业服务有限公司隆回分公司负责小区物业管理服务事宜，未落实消防安全主体责任，未依法对小区建设消防设施进行维护，擅自停用室内消火栓，导致火灾发生时，室内消火栓无水。湖南佳源华冠物业服务有限公司隆回分公司对火灾蔓延扩大应承担责任。隆回县公安局于2021年12月17日开展立案侦查，辰河世家小区项目经理李辉文，物业安保主管为马引朋涉嫌消防责任事故罪，已被采取刑事强制措施。目前，案件正在进一步侦查之中。

    （二）对相关单位、职能部门的处理意见

1、隆回县住建局。 隆回县住建局物管股内部分工不明确，对物业服务企业的消防安全工作疏于监督，对全县物业服务企业考评考核不严不实。责成隆回县住建局向县人民政府作出书面检查。

2、桃花坪街道办事处。 消防专干力量配备不足，未能根据工作需要及时调整人手，督促、指导物业服务企业和社区对高层民用建筑进行防火安全巡查、检查不力。责成桃花坪街道办事处向隆回县人民政府作出书面检查。

3、紫霞园社区。 对高层民用建筑的消防安全巡查、检查流于形式，对物业服务企业报送的消防安全隐患督促整改不力，对辰河世家小区高层建筑室内消防设施是否能正常使用不知情。责成紫霞园社区向桃花坪街道办事处作出书面检查。

4、隆回县消防救援大队。 对街道、社区消防工作指导不深入，情况掌握不全面。责成隆回县消防救援大队向邵阳市消防救援支队作出书面检查；取消2021年度隆回县消防救援大队单位及个人评先评优资格；并由邵阳市消防救援支队对隆回县消防救援大队进行工作约谈。

   （三）对相关个人的处理意见

1、陈波，身为隆回县住建局物管股股长，对湖南华冠物业服务有限公司履行消防安全职责疏于监管，对物业服务企业考评考核未如期如实开展，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县监委对其立案调查，并给予政务警告处分。

2、胡芳正，身为隆回县住建局物管股副股长，对湖南华冠物业服务有限公司履行消防安全职责疏于监管，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县纪委对其问责，并给予诫勉。

3、马阿莹，身为隆回县住建局物管股工作人员，对湖南华冠物业服务有限公司履行消防安全职责疏于监管，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县纪委对其问责，并给予诫勉。

4、李波，身为时任桃花坪街道党工委书记，主持单位全盘工作，履行消防安全工作“一岗双责”不到位，对“12·4”事故负有重要领导责任，应对其批评教育。鉴于县委常委会研究，2022年3月18日已调整其桃花坪街道党工委书记工作岗位，且在隆回县“3·12”较大道路交通事故中受到政务记过处分，不再另行处理。

5、聂小丰，身为时任桃花坪街道党工委副书记、办事处主任，在辖区安全工作开展过程中，履行消防安全工作“一岗双责”不到位，对“12·4”事故负有主要领导责任。鉴于县委常委会研究，2022年3月18日已调整其桃花坪街道党工委副书记、办事处主任工作岗位，对其批评教育。

6、刘军，身为桃花坪街道党工委武装政法委员，消防行业安全工作分管领导，在辖区行业安全管理工作中，督促、指导物业服务企业和社区对高层民用建筑进行防火安全巡查、检查不力，对“12·4”事故负主要领导责任。由隆回县纪委对其问责，并给予诫勉。

7、郑祎，荷田乡党委副书记，时任桃花坪街道党工委组织委员，桃花坪街道紫霞园社区联点领导。督促、指导物业服务企业和社区对高层民用建筑进行防火安全巡查、检查不力，对“12·4”事故负主要领导责任。由隆回县纪委对其问责，并给予诫勉。

    8、王彦钧，身为隆回县桃花坪街道消防专干，负责消防安全宣传、教育，对辖区内重点场所的消防安全进行检查。消防专干职责履行不到位，工作不积极不主动，工作流于形式，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县监委对其立案调查，并给予政务警告处分。

9、夏贵华，身为隆回县桃花坪街道紫霞园社区党总支书记、主任，主持紫霞园社区全盘工作。对高层民用建筑的消防安全巡查、检查流于形式，对湖南华冠物业服务公司报送的消防安全隐患督促整改不力，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县纪委对其问责，并给予诫勉。

10、肖阳波，身为隆回县桃花坪街道紫霞园社区消防专干，对辰河世家小区高层建筑的消防安全检查不实不细，对辰河世家小区高层建筑室内消防设施能否正常使用不知情，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县监委对其立案调查，并给予政务警告处分。

11、廖康，身为隆回县公安局桃花坪派出所消防专干，监督指导社区民警对高层民用建筑的消防安全检查不力，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县公安局对其批评教育。

12、刘爱国，身为隆回县桃花坪街道紫霞园社区民警，开展消防检查时工作不细不实，未有效排查消防安全隐患和对湖南华冠物业服务公司报送的消防安全隐患没有跟踪落实，对“12·4”事故消防安全监管工作负有直接责任。由隆回县纪委对其问责，并给予诫勉。

13、邓文科，身为隆回县消防救援大队大队长,全面负责大队防火监督工作。在指导桃花坪街道、紫霞园社区消防工作上，存在指导不深入的问题。由邵阳市消防救援支队对其批评教育。 来源： 邵阳市人民政府官网