原发性肾病来自于免疫系统的攻击,所以抑制免疫的药物,一直是治疗慢性肾脏病、降低尿蛋白的主力药物之一。
今天我们就来看看,刚刚在肾病领域崭露头角的奥妥珠单抗。
奥妥珠单抗的应用背景
从70年前的激素,到60年前的环磷酰胺,再到40年前的环孢素,30年前的他克莫司和吗替麦考酚酯,再到20年前的利妥昔单抗,再到美国刚刚批准的布地奈德靶向释放剂——抑制免疫这条路一路走来,收获颇丰,却也历经坎坷。
最先问世的激素和环磷酰胺,费用低廉,至今活跃在一线。而他克莫司、环孢素等药物,显效率和显效速度更好。它们各有各的优势,但无论哪一种药物,都无法做到100%有效。以最常见的肾病综合征——膜性肾病为例,有效率50%算是及格,有效率达到60%的药物已经算是其中的佼佼者了。
许多肾友初始用首选药治疗无效,或是因严重不良反应被迫停止治疗,被二线药物救了回来。由于首选药经常折戟沉沙,二线药物越来越被重视,引得医药界不断推陈出新。
所以,才会有奥妥珠单抗崭露头角。
奥妥珠单抗治疗膜性肾病
近日,《生物医学中心-肾病学》(BMC Nephrology)发表了来自澳大利亚的2项病理报告,表明奥妥珠单抗针对治疗失败的膜性肾病患者,仍可取得一定的效果。
报告中的第一位患者,尿蛋白17克,经历了泼尼松、环磷酰胺、环孢素、利妥昔单抗治疗,仍然无效,尿蛋白加重到了25克,肌酐也升到了149。
而在应用奥妥珠单抗治疗(第1天、第2天和第16天分别IV 100mg、900mg和1g)1年后,尿蛋白降至5.94克,肌酐也回落到了113.
这位患者属于难治性肾综,所用药物也可谓底牌用尽,才考虑奥妥珠单抗。好在最后得到了一定程度的缓解,只是尿蛋白仍未达标。
第二位患者,尿蛋白5克,经历了泼尼松龙、地塞米松、环磷酰胺、环孢素、利妥昔单抗治疗,也是底牌用尽却无效,尿蛋白仍为5克,纹丝不动。
在经过利妥昔单抗治疗(第1天、第2天和第21天,分别接受静脉滴注100mg、900mg和1g)9个月后,尿蛋白降至1.43克。
为什么奥妥珠单抗能治肾病?
肾病是被免疫复合物攻击的,免疫复合物来自于抗体,抗体是B细胞分泌的,B细胞会被奥妥珠单抗消耗掉。也就是发挥着这样的作用:
奥妥珠单抗→消耗B细胞→减少抗体→减少免疫复合物→减轻肾脏损伤→降低尿蛋白(血肌酐)
为什么其它免疫抑制剂无法缓解的肾病,奥妥珠单抗取得了缓解?
同样是以B细胞作为靶点,利妥昔单抗的作用比较弱,而奥妥珠单抗的细胞毒性更强,对B细胞的消耗能力也更强。
为什么奥妥珠单抗仍然无法使尿蛋白达标?
奥妥珠单抗取得了部分缓解,而不是完全缓解,因为它不能完全消除抗体和免疫复合物,肾脏的基底膜仍然存在损伤,会使一部分尿蛋白漏出。
如何使尿蛋白进一步降低?
可以联用有扶正作用的中药,提高免疫复合物的清除,从而进一步降低尿蛋白。
所有尿蛋白患者进行中医药治疗,主要都是扶正。而临床实践中,扶正之法需要进一步辨证:
比如脾肾阳虚型的患者,需要温肾健脾、活血祛瘀,可用菟丝子、仙灵脾、杜仲、茯苓、泽泻、熟地等。
比如脾气亏虚型的患者,需要健脾益气、利水渗湿,可用党参、黄芪、白术、茯苓、芡实、白茅根等。
又比如气阴两虚型的患者,需要益气养阴、清热祛湿,可用知母、生地、车前子、白芍、茯苓、薏苡仁等。
对于难治性肾病,目前尚无单一药物可完全解决。一方面需要应用更强力的药物,另一方面需要多靶点联合用药,以使尿蛋白水平降至安全范围,阻断、逆转或延缓早、中期的难治性肾病。
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