心衰患者血钾这样控制，心律失常、死亡风险最低

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心力衰竭是心血管疾病发展的严重和终末阶段，常伴有水、电解质代谢异常，其中钾离子的代谢异常最为常见。钾离子的主要作用是维持细胞的新陈代谢，调节渗透压与酸碱平衡，保持神经肌肉的兴奋性，维持心肌的自律性、传导性和兴奋性等正常生理功能。

心力衰竭患者最佳的钾离子范围是未知的。如何确定心衰患者的最佳钾含量范围？我们一起来学习下。

血钾水平与临床不良事件之间

有何关系？

血钾水平与临床不良事件发生风险之间呈“U”形曲线关系，血钾>5.0mmol/L时心衰患者死亡风险显著升高。故建议血钾水平>5.0mmol/L即诊断为高钾血症，并纳入综合管理。在PARADIGM-HF研究中，经过27个月随访约16.7%的HFrEF患者发生高钾血症，发生高钾血症患者心血管死亡率升高42%[1]。

心衰患者低钾血症的发生率在不同人群中存在差异，文献报道为19%-54%。不同研究显示临床上低钾血症是普遍的现象，应高度重视，如使用利尿剂的慢性心衰患者有42%发生低钾血症（血钾<3.6mmol/L）。低钾血症会影响心衰患者的预后，Framingham研究提示，血钾降低1个标准差（0.48mmol/L），则复杂或频发的室性心律失常风险增加27%[2]。

血钾参考范围，

我们有哪些证据呢？

图1：(A)全因死亡率、(B)心血管原因和(C)进行性心力衰竭的死亡率风险

Dig-Tri研究显示（n=6845）：当血钾<4.0mmol/L时，慢性心衰患者的全因死亡风险增加25%，心血管疾病死亡风险增加27%，心衰死亡风险增加36%[3]。

图2：研究人群的7组30天(A)、12个月(B)和5年(C)生存率

根据瑞典心衰登记中心的一项队列研究对血钾水平进一步分层的分类，K+≥6.0mmol/L患者在所有时间点的生存率较其他组最低。在12个月时，K+4.0-4.4mmol/L和K+4.5-4.9mmol/L患者的生存率高于其他所有组的生存率。5年时，K+4.0-4.4mmol/L患者的生存率高于其他所有组[4]。

图3：基线钾水平下的死亡风险

在30天、12个月和最大随访时，血钾水平与死亡风险之间存在明显的“U”型关系；最低的死亡率风险比为K+4.2mmol/L，随着血钾水平的高和低，风险急剧增加；根据人群基线特征调整，多变量校正后，低钾血症与长期死亡率增加相关，高钾血症与短期死亡率增加相关[4]。

我们该如何补钾呢？

表1：补钾策略（点击可放大查看）

血钾水平与短期和长期死亡率之间的关系呈“U”型，最佳血钾范围比常规临床实践中认为的正常范围窄得多，血钾4.2mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。

推荐心衰患者的血钾维持在4.0-5.0mmol/L之间；即使处于正常低值血钾3.5-4.0mmol/L，也应适当补钾，同时注意补镁。所以心衰患者随访时除了心超、脑钠肽（BNP）等，血电解质尤其是血钾复查也很重要。

参考文献：

[1]中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组, 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识工作组. 中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(42):8.

[2]中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.中国心力衰竭患者离子管理专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020年04卷01期,2020, 04(1):16-31.

[3]Ali A , Faiez Z , Love T E , et al. A propensity-matched study of the association of low serum potassium levels and mortality in chronic heart failure[J]. European Heart Journal, 2007(11):1334.

[4]Cooper L B , Benson L , Mentz R J , et al. Association between potassium level and outcomes in heart failure with reduced ejection fraction: a cohort study from the Swedish Heart Failure Registry[J]. European Journal of Heart Failure.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：毕广义

本文审核：赵洁慧

责任编辑：袁雪晴 章丽

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