上海
2021年4月27日，上海首次推出定制型商业补充医疗保险——“沪惠保”在“随申办”APP正式上线开通投保渠道！第一期“沪惠保”保障期截止至2022年6月30日。虽然现已进入保障期倒计时，但一直以来我们仍会收到来自市民们关于“沪惠保”理赔方面的疑问。近期市民云将替广大“沪惠保”参保人来解读在理赔过程中，大家比较关心的热点问题。
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【延伸服务推荐】
“沪惠保”支持使用“医保余额”支付保费，那如何知道自己医保金余额还剩余多少呢？
推荐使用“随申办”APP的“三金账单”查询服务，即可了解。
登录“随申办”APP→点击首页“三金查询”→点击医保金的“查看详情”，即可查看到包括个人医保账户状态、当年账户余额、历年账户余额、医保金月度对账单、医保就医明细费用记录等多类信息。
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问：既往症人群和非既往症报销比例是如何计算的？
答：“沪惠保”有最高70%的报销比例，住院医疗费用的自费部分，非即往症人群报销70%，既往症人群50%。另两项费用特药险和质重险分别是非既往症70%，既往症30%。
要注意的是，2021年“沪惠保”保障是必须在当地的二级及以上医院的普通住院部进行治疗的时候，才进行一个赔付。
【真实案例解读】
案例1：
市民余先生（59岁）患脑肿瘤，使用电场贴片进行治疗。2021年7月购买药品，自费金额13.30万，余先生在7月15日向“沪惠保”申请特定高额药品事后报销，经审核符合药品适应症范围，按保单约定的既往症人群30%比例赔付，于7月21日作出理赔核定，赔付3.99万元，理赔时效仅5个工作日。
案例2：
被保险人崔女士（68岁）因乳腺癌需使用特定高额药品爱博新，其于2021年8月25日在第九人民医院开出爱博新用药处方，家属李先生于8月26日在“随申办”APP通过自助拍照的方式提出特定高额药品(直付)的申请。8月27日，用药合理性审核通过后，理赔人员发送给客户药房领药码，客户于8月28日成功在药店购买到爱博新，药品金额13667元，根据其既往症30%的赔付比例，客户当场自付70%为9566.90元，剩余30%部分4100.10元由沪惠保承担，理赔时效2个工作日。
案例3：
市民杨先生（70岁），因患鼻腔鼻窦恶性肿瘤在质子、重离子医院住院治疗。2021年7月15日通过“随申办”APP申请理赔，经审核受理保险期间内的责任费用5.87万元，按保单约定的非既往症人群70%比例赔付，于7月20日作出理赔核定，赔付金额4.11万元，理赔时效4个工作日。
问：“沪惠保”产品中特定住院自费医疗费用提及的保险金2万元的免赔额，是单次住院计算还是年度累计计算？
答：该免赔2万元是年度累计计算，如果参保人在一个保单年度多次住院，免赔额是累计计算的。
【真实案例解读】
案例1：
市民程先生（49岁），在2011年4月确诊肺腺癌，期间经历多个化疗方案，2021年7月进行可瑞达静滴。
程先生三次住院医疗总费用86572.11元，其中自费费用75127元，责任范围内总金额75082元(包含药品费和手术材料费)，基本医疗范围内金额6967.44元，部分自付费用4477.67元。
根据程先生的情况，最后的理赔处理是：
涉及责任一特定住院自费医疗：（扣除年免赔额20000元后按保单约定既往症患者50%赔付）三次住院共计理赔金额（责任范围内总金额75082元-20000元免赔额）*50%=27541元；
案例2：
市民张先生，在2021年7月确诊为胃癌，8月于新华医院行术前化疗+欧狄沃治疗。
张先生向“沪惠保”申请特定住院自费医疗责任。责任范围内金额51040.35元，被保险人张先生为非既往症患者，扣除20000元免赔额后，按70%比例赔付，共计获赔: 21728.22元。
案例3：
市民曹女士（61岁），因患帕金森病于2021年7月住院手术。后于2021年7月17日通过“随申办”APP自助申请特定住院自费医疗保险金，发生自费费用21.52万元，经审核扣除免赔额2万元后，按保单约定的非既往症人群70%赔付比例，7月20日作出理赔核定，赔付13.66万元，理赔时效2个工作日。
（为保护客户信息，案例部分文字有调整。本文中的先生、女士均使用了化名。）
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“沪惠保”相关理赔流程与问题，请阅：
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理赔具体流程是什么？
可以通过实名登录“随申办”AAP，进行线上理赔申请。
以“随申办”APP为例。实名登录“随申办”APP→搜索“沪惠保”→“沪惠保理赔”。
了解理赔的类型与申请流程：
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自己不会操作，可以代理赔吗？
①如果您有信任的亲友，可以请他们通过“代办”模式，进行理赔申请。
②您也可以拨打客服电话4008955550，申请至线下营业网点协助理赔。
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申请住院理赔责任，是否需要将所有和本次住院相关的病史记录全部拍照上传？
针对特定住院自费医疗保险责任，建议客户在出院结束3-5天后通过随申办“沪惠保”理赔申请相关模块发起理赔申请，可以免去上传住院材料，发票等繁琐步骤，可以通过调取客户的电子诊疗数据进行核定责任和保险金，让客户体验便捷快速的理赔服务。
在申请过程中，如果没有查询到电子诊疗数据，需要上传的资料如下：
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什么时候能看到理赔结果？进度如何查询？
收到了“本次理赔申请不予受理”的短信，怎么查看原因？
保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确，属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。
理赔进度查询路径：
“随申办”APP→搜索“沪惠保”→沪惠保理赔→查看理赔记录。
可在“理赔结论说明”中查看不予受理的原因。
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2021“沪惠保”的保障期间为2021年7月1日-2022年6月30日，在接下来的时间里，“沪惠保”仍持续为您和家人的健康保驾护航。
新一轮“沪惠保”投保通道即将开启。
请市民朋友们提前关注官方信息，及时了解更多2022版“沪惠保”详情。
文章内容和配图来源于|沪惠保。转载和授权请联系原作者
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