21CC｜专访王杰军教授：“忍痛”不是英雄气概，肿瘤疼痛也是病

“癌痛治疗应该是多学科的。除了药物，可能还需要抗肿瘤的微创治疗、心理治疗甚至营养治疗等。”

21世纪经济报道记者 朱萍 实习生 胡冰月 北京报道“‘哪有癌症不痛的？’在许多肿瘤患者看来，疼痛是患癌必然要承受的，也是必需要忍受的。在中国，‘忍痛而不喊痛’的做法成为常态，宁愿忍受疼痛也不愿治疗，或不知道要及时治疗。”近日，国家卫生健康委员会肿瘤合理用药专家委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤支持与康复治疗专家委员会主任委员王杰军教授在接受21世纪经济报道记者专访时指出。

在王杰军看来，上述现象实则折射出患者、医务人员及社会公众长期以来对疼痛认知的缺乏，国际上已经把慢性疼痛定义为是一种疾病，疼痛治疗尤其慢性疼痛治疗亟需受到重视。《中国疼痛医学发展报告（2020）》数据显示，中国的慢性疼痛患者超过3亿人，并以每年新发1000万-2000万人的速度增长。

王杰军向21世纪经济报道记者指出，在我国，每年新发的癌症病人近500万，现患病人数大约会在3000万；很多人都认为，肿瘤到了晚期了才会有疼痛，其实疼痛并非是肿瘤晚期的表现，即使早期阶段也可能出现。根据国家卫健委修订的《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》（下称《规范》），初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。疼痛如果不能得到及时的治疗，对患者的生理、心理和精神健康都可能产生影响。“癌痛治疗应该是多学科的。除了药物，可能还需要抗肿瘤的微创治疗、心理治疗甚至营养治疗等。”

“患癌必须痛？”

根据国际疼痛学会（IASP）的定义，疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。

疼痛是人体的一种重要的生理功能，构成了身体的自我保护机制。对此，王杰军向21世纪经济报道记者介绍称，当机体某个部位发生疾病时，疼痛会提醒和刺激机体的系统进行保护，这是人的应急反应，这是急性疼痛的作用，而当人没有痛觉时就缺少了保护。

据了解，按照发病持续时间，疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。与急性疼痛相比，慢性疼痛的持续时间长、机制更加复杂，伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。

“急性痛是一个‘好痛’，而慢性痛是一个‘坏痛’。”王杰军解释称，急性痛可以保护人体不受伤害，而慢性痛本身是一个疾病，给人带来生理上、心理上、精神上的不良影响。

随着人口老龄化进程的加快，我国慢性疼痛患者的规模迅速增长，医疗费用也居高不下。根据《中国疼痛医学发展报告（2020）》，中国的慢性疼痛患者超过3亿人，并以每年新发1000万-2000万人的速度增长，并呈现低龄化趋势。其中，85%的慢性疼痛患者严重抑郁，32%的慢性疼痛患者有自杀倾向，一方有慢性疼痛的夫妻离婚率高达75%。

王杰军援引数据指出，慢性疾病包括糖尿病、高血压、恶性肿瘤、心脑血管疾病四类，其中心脑血管疾病占的比例最高，年均医疗费用达5300亿人民币。而慢性疼痛在中国每年医疗费用花费5000亿人民币。目前恶性肿瘤的患者规模约在3000万元以上，每年发病人数将近460万，这些患者都可能伴有疼痛。

癌症疼痛（以下简称“癌痛”）发生的原因复杂多样。王杰军向21世纪经济报道记者指出，最常见的是肿瘤的发展引起对组织的压迫和破坏，这一病因引发的疼痛占比超过70%；抗肿瘤治疗引起的疼痛占到20%以上，如手术、放疗、化疗、分子靶向药物等；还有一部分是肿瘤患者免疫功能减退、营养不良、带状疱疹压疮等引起的癌痛；另外，患者本身的疾病如糖尿病、痛风等也属于癌痛范畴。

“癌痛是一种慢性痛，对患者有害无利。”王杰军直言，癌痛必须得到治疗。《规范》也指出，如果癌痛不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。

不过，目前癌痛的治疗仍存在许多现实问题，如治疗比例低、医疗资源不足等。据王杰军介绍，2016年在全国17个省市、175家医院开展的一项调研发现，仅有12%的癌症患者使用了镇痛药，而中国肿瘤患者的疼痛比例是61%左右。由此可见，我国癌痛的整体治疗比例是非常低的。

据媒体报道，在中国，90%以上的人经历过身体疼痛，仅有28%的人会及时采取行动，甚至有20%的人选择“让时间来治愈疼痛”。

对于上述形势，王杰军进一步分析称，癌痛治疗比例低的最主要原因是医务人员、患者和社会公众对疼痛的认知不足，甚至有许多患者认为“患癌必然会痛”。在中国文化中，痛不是一种病，忍痛被看作一种英雄气概，但这可能影响到心理、生理、社会等各方面的健康，而且直接影响抗肿瘤治疗的结果，所以进行疼痛治疗，先要正确认识疼痛。

此外，我国疼痛治疗医疗资源不足的现状也同样值得关注。原卫生部在2007年7月发布的《医疗机构诊疗科目名录》中明确提到，要在二级及以上医院设立疼痛科。但根据中日友好医院樊碧发教授2020年发表的《中国疼痛发展纲要》，截至目前，全国6000家医疗机构中，只有38%的医院有疼痛科，从事疼痛的医生约2万名。

面对癌痛治疗的现实问题，国内多地都在努力。据王杰军介绍，在一些医院，肿瘤病患者入院时，系统会自动弹出关于疼痛的评价，患者评价后医院必须及时处理。与此前相比，疼痛评价内容也进一步丰富，手段也越来越便利。不仅有疼痛严重程度、对睡眠的影响等，还包括对肢体功能的影响、对情绪的影响、是否是神经病理性疼痛、是否有爆发痛以及一些特殊情况疼痛，且以具体分数的形式呈现，以便更早地、更全面地了解、治疗和控制疼痛。另外，现在也在尝试一些小软件，方便医生和患者随时随地查看疼痛数据，及时了解疼痛状况。

多学科规范化诊疗癌痛

据了解，中国推广癌痛的规范化治疗取得显著的进步，是在1990年世界卫生组织在中国推广“三阶梯”癌痛治疗原则之后。

1990年，原卫生部组织编写了三阶梯指导原则，将其正式介绍到中国。2011年，原卫生部推出了首版癌症疼痛诊疗规范，并在全国推广癌痛规划治疗示范病房；2018年9月，国家卫健委组织癌痛规范化诊疗专家组对《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》进行了修订，形成了《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》。2020年11月6日，第三届中国国际进口博览会上发布了中国疼痛防控与健康促进战略蓝皮书——《中国疼痛医学发展报告（2020）》，并启动“疼痛防治基层行”项目，助力基层规范诊疗。

数据显示，在中国的癌症患者中，约有20%是难治性癌痛，即使使用了常规的治疗也不能缓解疼痛，这对患者的生活质量可能产生严重影响。

2016年11月，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）聚集国内肿瘤、疼痛等领域专家在杭州成立了难治性癌痛学组，并于2017年9月发布了全球首部《难治性癌痛专家共识》（下称《共识》）。由于难治性癌痛的发生原因复杂，个体差异大，《共识》也推荐用多学科团队的模式对患者进行个体化治疗。

在王杰军看来，癌痛治疗应该是多学科的。除了药物，可能还需要抗肿瘤的微创治疗、心理治疗甚至营养治疗等。

在2021年7月举行的晖致医药有限公司“无痛V来”2021疼痛高峰论坛上，中日友好医院疼痛科樊碧发教授也曾表示：“从临床上来讲，我们要继续加强多学科疼痛管理建设，充分发挥各科室的优势资源，提升骨科、疼痛科、风湿免疫科、神经科等科室之间的协作与配合，促进疼痛规范化诊疗的发展。”

根据《规范》，癌痛的治疗方法包括病因治疗、药物治疗和非药物治疗。病因治疗即针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起；需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。

“现在针对其他的慢性痛，在不断地出现一些新药物，但遗憾的是，适用于疼痛治疗的新药物并不多。”王杰军指出，国际上的一个发展方向是非成瘾药物。例如，辉瑞（Pfizer）与礼来（Eli Lilly）联合推出的一种抑制神经生长因子的单克隆抗体tanezumab，有助于缓解慢性腰背痛。2019年2月公布的评估tanezumab治疗中度至重度慢性下腰痛（CLBP）的III期临床数据显示，tanezumab治疗慢性下腰痛的效果良好。在国内已经有三款药物开始做临床试验，希望未来能够在中国上市，为慢性痛患者提供更好的治疗。其他非成瘾药物，包括5-HT1受体拮抗剂、Na1.8通道阻滞剂、生长抑素受体4等都即将在中国开始临床试验。

世界卫生组织（WHO）1986年推出的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》指出，癌痛药物止痛治疗有五项基本原则：按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。其中按阶梯用药是指根据患者的不同疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物，轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)，中度疼痛可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物；重度疼痛可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

除了病因治疗、药物治疗，在线上直播连线时，王杰军还多次强调了“数字疗法”的作用：癌痛患者在医院进行过药物治疗后，回家可以使用数字疗法的产品继续治疗疼痛。希望以此更好地规范基层医院的治疗，使更多的患者获益。同时数字疗法也能弥补中国医疗资源分布不均的不足。

根据动脉网联合蛋壳研究院发布的《中国数字疗法行业白皮书（2021）》，数字疗法（Digital Therapeutics, DTx）是由软件程序驱动，以循证医学为基础的干预方案，用以治疗、管理或预防疾病。数字疗法可以单独使用，也可以与药物、医疗器械或其他疗法配合使用，通过信息、物理因子、药物等对患者施加影响，以优化患者护理和健康结果。所有的数字疗法产品都需要临床证据。

数字疗法产品具有预防、管理、治疗三大功能。据蛋壳研究院资料，预防的特点是为了防止疾病发生，为未确诊疾病但是存在一定患病风险的人提供的数字化干预手段。为此，王杰军也表示，最近正在用数字疗法的产品做肿瘤患者骨折风险的预测。根据患者的疼痛状况和骨头破坏状况，通过算法在骨折发生之前加以干预，大幅减轻了病人的医疗负担，减轻了疾病对病人生活质量的重大影响。

数字疗法具有远程、便携且个性化干预的优势。2020年4月底，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了针对数字疗法的紧急使用指南，此后已经有至少3家企业（Akili Interactive Labs、Livongo和Pear Therapeutics）的数字疗法根据该紧急指南向公众开放，数字疗法在国外获得加速发展。同时，国内也迎来了突破，2020年11月，国家药品监督管理局（NMPA）审批通过了国内首款数字疗法——术康APP。2022年4月28日，零氪宣布旗下子公司众曦医疗科技的数字疗法产品TH-002已获批医疗器械二类注册证，成为国内肿瘤领域的首个获证数字疗法。

（作者：朱萍,实习生,胡冰月 编辑：徐旭）