梁春教授：降脂靶标除了传统的LDL-C，你还应该知道ApoB | OCC 2022

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是临床管控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的传统靶标。但研究表明，仅关注降低LDL-C水平带来的临床获益具有局限性，随着对其他相关血脂代谢指标检验和临床研究证据的积累，非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）作为评估和管理ASCVD风险的血脂靶标受到越来越多的关注。

在第十六届东方心脏病学会议（OCC2022）上，上海长征医院梁春教授就“ApoB能成为ASCVD干预的重要靶目标吗”进行了精彩的分享。

仅关注LDL-C的降低具有局限性

“LDL-C为胆固醇干预中的首要靶标，他汀类药物为降低LDL-C水平防控ASCVD风险的基石”这一经典理论已在既往临床研究中得到证实。但4S、LIPID等研究提示，在使用他汀类药物治疗后，仍有约60%-70%的心血管残余风险。

LDL-C仍是临床实践中最为关注的靶标，但只关注LDL-C水平达标对于全面评估和防控ASCVD风险存在较多的局限，除了LDL-C，是否还有其他重要的靶标呢？

ApoB及其生命周期

ApoB主要在肝脏合成，包括ApoB-100和ApoB48两种，血液中ApoB48极少，约为ApoB100的0.1%，故我们提到的ApoB通常指的是ApoB100。正常情况下，每一分子致动脉粥样硬化的脂蛋白颗粒（LDL、中等密度蛋白[IDL]和极低密度脂蛋白[VLDL]）中都有1分子ApoB，且APoB不能在各脂蛋白颗粒间自由交换，因此ApoB具有比LDL-C和non-HDL-C更精确反应出血液中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒数的能力。

遗传学研究显示，ApoB基因突变及基因多态性与LDL、甘油三酯（TG）和VLDL水平升高密切相关，与ASCVD事件风险显著相关。

关于ApoB的生命周期：

●无论是VLDL、VLDL残留颗粒、还是LDL，其实是ApoB脂蛋白在血液循环中的不同阶段，主要差别在于其携带脂质含量的变化；

●从VLDL到LDL的变化过程通常需要6小时，而LDL会在血液中循环约48小时，因此ApoB脂蛋白近90%的时间都以LDL的形式存在。LDL最终又会通过肝细胞上的LDL受体从血液中进入肝脏；

●然而，无论脂质含量如何，在任何时候，只要小于70nm，ApoB脂蛋白都可以穿过内皮屏障。在这个过程中，大多ApoB脂蛋白会通过淋巴系统重新进入到血液循环中，而一部分也可能就此被“困”在动脉壁中。一旦“困”住，ApoB脂蛋白释放的胆固醇就可能会引起或加速动脉粥样斑块的形成。日积月累，这会导致动脉粥样硬化斑块逐渐增大。

循证证据充分证实ApoB预测强度更优

多项研究证实ApoB预测ASCVD的风险强度优于LDL-C和non-HDL-C。

●一项关于男性CVD风险随访6年的研究结果显示：ApoB水平的升高导致冠心病风险增高更加明显，ApoB预测ASCVD风险的强度明显优于LDL-C、non-HDL-C。

● 一项纳入12项流行病学研究的meta分析报告显示：在致死性或非致死性缺血性心血管事件相对风险的比较中，LDL-C最低（RR=1.25），non-HDL-C居中（RR=1.34），ApoB最高（RR=1.43）。

●纳入7项RCT试验的meta分析表明：与LDL-C和non-HDL-C相比，他汀类药物带来的临床获益更多地与ApoB的降低相关。

●2021年JACC发表的一项大样本量普通人群研究，共纳入13015例接受他汀治疗的患者，中位随访时间长达8年，结果显示，ApoB水平与全因死亡风险呈“J”型曲线，当ApoB为73mg/dL时风险最低，而LDL-C水平与全因死亡风险呈“U”型曲线、低non-HDL-C与全因死亡风险无显著相关性；且较高的ApoB及non-HDL-C水平预示心肌梗死风险增加，但较高的LDL-C水平与心肌梗死时间发生无显著相关性。提示ApoB对心血管全因死亡的预测效能会更好。

●2022年JAMA Cardiomyopathy发表的大型前瞻性队列研究，共纳入2组人群：389529例未服用降脂治疗的一级预防组，以及40430例接受他汀类药物治疗的动脉粥样硬化组。结果显示，在一级预防队列中，ApoB、non-HDL-C和TG各自与心肌梗死（MI）发生相关，当合并预估时，只有ApoB与MI发生相关；在二级预防队列中，只有ApoB与心肌梗死发生相关。研究表明，ApoB可能是动脉粥样硬化的主要驱动因素，降低所有含ApoB的脂蛋白浓度应该是治疗策略的重点。

综上所述，和HDL-C和non-HDL-C相比，ApoB与心血管事件具有更强的关联性，应给予ApoB更多的关注。

指南推荐ApoB作为降脂新靶标

2019ESC/EAS血脂异常管理指南对ApoB的相关推荐：

●建议使用ApoB进行风险评估，特别是高TG血症、糖尿病、肥胖、代谢综合征及LDL-C非常低的患者。

● ApoB可作为LDL-C的替代，条件允许的话，ApoB可作为筛选、诊断和管理的主要靶标。对于高TG血症、糖尿病、肥胖、代谢综合征及LDL-C非常低的人群来说，ApoB可能优于non-HDL-C。

●ApoB治疗目标：中危＜100mg/dL；高危＜80mg/dL；极高危＜65mg/dL。

中国心血管病一级预防指南(2020)对ApoB的相关推荐：

●ApoB100作为致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的可靠检测指标，在合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低患者中作为ASCVD风险预测和干预指标优于non-HDL-C，可替代LDL-C（IC）。